- •Терапия задача 1
- •Терапия задача 2
- •Терапия задача 3
- •Терапия задача 4
- •Терапия задача 5
- •Терапия задача 6
- •Терапия задача 7
- •Терапия задача 8
- •Терапия задача 9
- •Терапия задача 10
- •Терапия задача 11
- •Терапия задача 12
- •Терапия задача 13
- •Терапия задача 14
- •Терапия задача 15
- •Терапия задача 16
- •Терапия задача 17
- •Терапия задача 18
- •Терапия задача 19
- •Терапия задача 20
- •Терапия задача 21
- •Терапия задача 22
- •Параклинические показатели:
- •Терапия задача 23
- •Терапия задача 24
- •Терапия задача 25
- •Терапия задача 26
- •Терапия задача 27
- •Терапия задача 28
- •Терапия задача 29
- •Терапия задача 30
- •Параклинические показатели:
- •Терапия задача 31
- •Терапия задача 32
- •Терапия задача 33
- •Параклинические исследования:
- •Терапия задача 34
- •Терапия задача 35
- •Терапия задача 36
- •Терапия задача 37
- •Параклинические методы исследования:
- •Терапия задача 38
- •Терапия задача 39
- •Терапия задача 40
- •Терапия задача 41
- •Терапия задача 42
- •Терапия задача 43
- •Терапия задача 44
- •Терапия задача 45
- •Терапия задача 46
- •Терапия задача 47
- •Терапия задача 48
- •Терапия задача 49
- •Терапия задача 50
- •Терапия задача 51
- •Терапия задача 52
- •Терапия задача 53
- •Терапия задача 54
- •Терапия задача 55
- •Терапия задача 56
- •Терапия задача 57
- •Терапия задача 58
- •Терапия задача 59
- •Терапия задача 60
- •Терапия задача 61
- •Терапия задача 62
- •Терапия задача 63
- •Терапия задача 64
- •Терапия задача 65
- •Терапия задача 66
- •Терапия задача 67
- •Терапия задача 68
- •Терапия задача 69
- •Терапия задача 70
- •Терапия задача 71
- •Терапия задача 72
- •Терапия задача 73
- •Терапия задача 74
- •Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
- •Терапия задача 75
- •Параклинические показатели:
- •Терапия задача 76
- •Терапия задача 77
Терапия задача 16
Больная Г., 45 лет, доставлена в приемное отделение БСМП. Жалуется на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, вздутие живота.
Анамнез болезни. Заболела 3 дня назад, когда после приема жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, послабление стула до 4-5 раз в сутки большим объемом. Два дня принимала но-шпу в таблетках, боли несколько уменьшились, но не прекратились; повысилась температура тела до 37,40. После употребления в пищу “диетического куриного бульона” появилась рвота, боли в правом подреберье усилились, стали иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку.
Объективный статус: температура тела - 37,20, кожные покровы и склеры иктеричны, масса тела 94 кг, рост - 168 см, индекс массы тела - 33,4 кг/м2. В легких дыхание везикулярное, пульс - 97 в мин, АД - 180/100 мм рт. ст., левая граница относительной сердечной тупости по левой срединно-ключичной линии, аускультативно - I тон на верхушке ослаблен, над аортой акцент II тона. Язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, имеется защитное напряжение мышц в правом подреберье, здесь же определяются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Курвуазье.
ОАК. Эр - 4,0 х 1012, Нв - 120 г/л, ЦП - 0,9, Лейкоциты - 18,2 х 109, П – 21%, С – 67%, Л – 12%, М – 6%, СОЭ - 34 мм/ч.
ОАМ. Цвет - коричневый. Реакция - нейтральная. Уд. плотность - 1024. Прозрачность - неполная. Белок - 0, 033 г/л. Желчные пигменты - +++, уробилин - нет.
Копрограмма: Цвет - серый, консистенция - неоформл., реакция на стеркобилин - отр., нейтральный жир – капли, непереваренные мышечные волокна +++, зерна крахмала ++.
Биохимические исследования. Общий билирубин 61,5 ммоль/л, прямой - 40,4 ммоль/л, непрямой - 21,1 ммоль/л, ЩФ – 120 МЕ/л (норма 39-117 МЕ/л), СРБ – 13 мг/л, амилаза общая – 380 МЕ/л (норма 25-220 МЕ/л), липаза 430 МЕ/л (норма 0-190 МЕ/л),
диастаза - 1840 МЕ/л (норма 10-490МЕ/л), АСТ 36 МЕ/л, (норма 10-30 МЕ/л ), АЛТ 48 МЕ/л (норма – 7-40 МЕ/л ), панкреатическая эластаза – 8 мг/мл (норма < 3,5 мг/мл), общий холестерин – 6, 5 ммоль/л, ЛПНП – 3, 5 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л
ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС – 92 в мин, отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка (RAVL – 13 мм, RV6 + SV1 = 45 мм, RАМД + SV3 = 24 мм)
УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, структура однородная, мелкозернистая. Желчный пузырь увеличен 4-9 см, стенки утолщены до 6 мм, местами слоистые, просвет на 1/3 заполнен конкрементами, холедох 6 мм. Поджелудочная железа увеличена, контуры неровные, головка увеличена до 40 мм, визуализация тела и хвоста затруднены из-за вздутия кишечника.
Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Тактика ведения больной.
Терапия задача 17
Больной Ж., 18 лет, направлен в терапевтическое отделение военкоматом с жалобами на желтушность склер, усиливающуюся после физических нагрузок, переохлаждений, перегреваний; повышенную утомляемость, раздражительность, слабость, потливость, плохой сон, постоянное чувство тяжести в правом подреберье.
Анамнез заболевания: В 6-ти летнем возрасте во время отдыха на море окружающие заметили желтушность склер. При обследовании обнаружено повышение билирубина до 30,8 ммоль/л с непрямой реакцией, был госпитализирован с диагнозом: хр. гепатит.
В последующем периодически отмечал усиление желтушности склер после переутомления и погрешностей в диете; повторно лечился в стационаре (антибиотики, глюкокортикостероиды, эссенциале, галстена), но самочувствие не улучшалось; билирубин оставался повышенным. Диагноз при направлении: Хр. гепатит., холецистит.
Объективный статус: астенического телосложения, желтушность склер. Периферические л/узлы не увеличены. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. ЧД 14 в мин. В легких перкуторно и аускультативно патологии не выявлено. Верхушечный толчок ограниченный, пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – в 4-м межреберье по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя – 3-е межреберье. Тоны сердца громкие, ритмичные, раздвоение 2-го тона на легочной артерии, шумов нет. ЧСС 68 в мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины и скопления жидкости в брюшной полости отрицательны. Размеры печени по Курлову 8-7-6 см, пальпируется нижний край печени на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный. Размеры селезенки 6-4 см, пальпация безболезненная. Стул регулярный, оформленный, цвет кала – коричневый, моча – соломенно-желтого цвета.
ОАК: Эр.- 4,8 x 1012/л, Hв-133 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты – 0,6%, Тромбоциты - 273 x 109/л. Лейкоциты - 7,3 x 109/л, Э – 3%, П – 2%, С- 60%, Л – 27%, М – 8%, СОЭ - 8 мм/ч. Сахар крови - 4,2 ммоль/л
ОАМ: цвет - насыщенно желтый. Реакция - слабо кислая, Уд. плотность -1015. Прозрачность - полная. Белок и форменные элементы отсутствуют. Цилиндров - нет. Реакция мочи на желчные пигменты - отр. Содержание уробилина в моче 28,7 мг/сут. (N 20 - 30 мг/сут). Содержание стеркобилина в кале 273 мг/сут (N 200 - 300 мг/сут).
Биохимические анализы крови: Общий билирубин 42,1 ммоль/л, прямой - 2,1 ммоль/л, непрямой - 40,0 ммоль/л, AЛТ - 22 МЕ/л, AСТ - 37 МЕ/л. ГГТП - 30 МЕ/л ЩФ - 92 МЕ/л Желчные кислоты 5,1 мкмоль/л. Общий белок: 80 г/л Альбумины 45 г/л, А/Г - 1,3 Осмотическая резистентность эритроцитов - норма. Средний объем эритроцита (MCV) – 78 фл., средней содержание гемоглобина в эритроците (МСН) – 30 пг.
ЭКГ: ритм синусовый 70 в мин., вертикальное положение электрической оси.
УЗИ органов пищеварительной системы и селезенки: эхоструктра печени и размеры не изменены. Воротная вена 9 мм, холедох - 5 мм, внутрипеченочные желчные протоки не визуализируются. Желчный пузырь 72 х 34 мм, его стенка 3 мм; содержимое гомогенное. Поджелудочная железа - обычно расположена: Нормальных размеров и эхоструктуры. Селезенка: размеры – 50 х 110 мм, структура однородная, контуры четкие ровные, очаговых образований не выявлено.ЭФГДС: Хронический очаговый гастрит.
Обследованы брат и отец больного. У отца в крови: общ. билирубин 42,4 ммоль/л, непрямой 39,1 ммоль/л, прямой - 3,3 ммоль/л. У брата: общ. билирубин 31,6 ммоль/л, непрямой 24,3 ммоль/л, прямой - 7,3 ммоль/л
Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
Тактика ведения больного.