6. Классификация препаратов нормофлоры

Препараты, используемые для профилактики и лечения дисбактериоза (эубиотики) можно подразделить на 3 группы: пробиотики, пребиотики и симбиотики.

Пробиотики – биологические препараты, содержащие живые штаммы нормальной микрофлоры кишечника человека.

Пребиотиками принято считать пищевые добавки, селективно-стимулирующие рост и размножение так называемых дружественных человеку бактерий. Это низкомолекулярные углеводы (фруктозо-олигосахариды, инулин, лактулоза и др.), которые не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами.

Симбиотики — комплексные препараты, содержащие пробиотик и пребиотик.

Основные препараты-пробиотики, зарегистрированые в Российской Федерации указанные в табл. 4.

6.1. Бифидосодержащие препараты

Действующим началом бифидосодержащих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, за счет продукции кислот, ферментов, микроцинов. Эти препараты нормализуют деятельность желудочно-кишечного тракта, улучшают обменные процессы, повышают неспецифическую резистентность организма. Основное назначение бифидосодержащих препаратов – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов.

Бифидумбактерин. Препарат выпускают в сухом виде в нескольких лекарственных формах: во флаконах, в ампулах, в таблетках, в порошке, капсулах, в свечах. Для изготовления лекарственных форм используют микробную массу живых бифидобактерий, лиофильно высушенную в защитной среде.

Бифидумбактерин в порошке – лиофильно высушенная биомасса живых бактерий, очищенная от среды выращивания. Одна доза препарата во флаконах, ампулах, содержит 10⁷ , в порошке, капсуле - 10⁸ живых микробных клеток (м.к.). В каждой из указанных фасовок содержится по 5 доз, в таблетке и свече – по 1 дозе.

Препарат целесообразно применять при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание, в комплексном лечении детей (в том числе новорожденных), больных пневмонией, сепсисом и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, для профилактики или купирования рас стройств функции кишечника и предотвращения язвенно-некротического энтероколита, лечения и профилактики дисбактериозов, а также местно с целью профилактики мастита. Препарат также назначают для лечения и профилактики заболеваний женской половой сферы, сопровождающихся дисбактериозом.

Таблица 4

Препараты-пробиотики

Группы препаратов	Моно-компонентные	Поли-компонентные	Комбинированные и сорбированные
Бифидо-содержащие	Бифидумбактерин в порошке (B. bifidum). Бифидумбактерин сухой (B. bifidum).	Бификол сухой (B. bifidum и E. coli M-17). Линекс (B. infantis, L. acidophilus, E. faecium). Бифиформ (В. longum и E. faecium).	Бифилиз сухой (B. bifidum и лизоцим). Бифидумбактерин форте (B. bifidum, адсорбированные на активированном угле, доза 5х107). Пробифор (B. bifidum, адсорбированные на активированном угле, доза 5x108).
Лакто-содержащие	Лактобактерин сухой (L. plantarum 8RA-3) Биобактон сухой (L. acidophilus 12б). Гастрофарм (L. bulgaricus LB-51).	Ацилакт сухой (L. acidophilus - 3 разных штамма).	Аципол (L. acidophilus и полисахарид кефирных грибков)
Коли-содержащие	Колибактерин сухой (E. coli М-17),	Бификол сухой (B. bifidum и E. coli M-17)	Биофлор (E. coli М-17, выращенная на среде с экстрактами из сои, овощей и прополиса)
Из других видов бактерий или микробных метаболитов	Споробактерин (Bacillus subtilis). Бактиспорин (B. subtilis). Бактисубтил (B. sereus) А-бактерин (Aerococcus viridans) Энтерол (S. boulardii).	Биоспорин (B. subtilis и B. licheniformis)	Хилак-форте содержит продукты метаболизма L. acidophilus и L. helveticus, E. coli, Enterococcus faecalis, молочную, фосфорную кислоты и др.

Бифидумбактерин форте (БФ). Представляет собой высушенную микробную массу живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь). Одна доза содержит не менее 5х10⁷ КОЕ бифидобактерий. Механизм терапевтического действия БФ отличается от других бифидосодержащих препаратов. Искусственно созданные на частичках активированного косточкового угля микроколонии бифидобактерий находятся в ином физико-химическом состоянии, что обеспечивает более интенсивное их взаимодействие с пристеночным слоем слизистой кишечника и заселение кишечника бифидобактериями, что существенно повышает их антагонистическую активность.

Объединение бифидобактерий в микроколонии обеспечивает также их высокую выживаемость при прохождении через кислую среду желудка, позволяет добиться высоких локальных концентраций на поверхности слизистой кишечника. Быстрое заселение кишечника бифидобактериями способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры. Препарат выпускают в порошке по 5 доз. Высокие лечебные свойства БФ обусловлены заселением кишечника бифидобактериями, которые в иммобилизованном состоянии обеспечивают плотную локальную колонизацию слизистых оболочек и, тем самым, быстрее восстанавливают нормофлору и стимулируют репаративный процесс в слизистой оболочке кишечника.

БФ применяется с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах. Препарат назначается детям и взрослым при лечении острых кишечных инфекций (ОКИ): шигеллез, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, ротавирусная инфекция, а также ОКИ не установленной этиологии и пищевых токсикоинфекций. БФ широко используется при лечении заболеваний пищеварительного тракта, сопровождающихся развитием дисбактериоза (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатит, холецистит, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей), при аллергических заболеваниях, пневмониях, острых и хронических бронхитах, сопровождающихся дисбактериозами. Препарат назначают при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, больным хирургического профиля с заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы в период предоперационной подготовки и после операций с целью коррекции микробиоценоза кишечника.

Учитывая нарушения микрофлоры кишечника, БФ широко назначается при применении антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков, гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Пробифор. В состав порошка в пакете входят: лиофильно высушенная микробная масса живых бактерий антагонистически активного штамма B. bifidum 1, иммобилизованных на частицах косточкового активированного измельченного угля – (не менее 5х10⁸ КОЕ) и лактоза (не более 0,89 г/пакет). Высокие концентрации бифидобактерий в желудочно-кишечном тракте не оказывают местно раздражающего, токсического и аллергического воздействия. Пробифор назначается детям с одного года и взрослым при лечении острых кишечных инфекций установленной и неустановленной этиологии, протекающих по типу энтерита, гастроэнтерита, колита, энтероколита, гастроэнтероколита; хронических гастродуоденита, панкреатита; проктосигмоидита и язвенного колита; постгастрорезекционных расстройств; состояний после холецистэктомий; цирроза печени; дивертикулеза кишечника различной локализации; синдрома раздраженного кишечника и др.

Бифилиз. Препарат содержит лиофилизированную микробную массу B. bifidum (10⁸ КОЕ) и 10 мг лизоцима. Во флаконе – 5 доз. Лечебное действие препарата обусловлено наличием в его основе живых бифидобактерий и лизоцима в качестве естественного фактора защиты желудочно-кишечного тракта. Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает лечебное действие каждого компонента в препарате и позволяет ограничить применение антибиотиков для лечения кишечных инфекций и селективной элиминации патогенов.

Бифилиз назначают детям с первых дней жизни и взрослым при дисбактериозах, ОКИ и хронических заболеваниях различной этиологии. Особенно препарат показан ослабленным, недоношенным детям с отягощенным преморбидным фоном, при наличии смешанной патологии (инфекционно-воспалительные заболевания, угроза сепсиса, гипотрофия, анемия), при вторичных иммунодефицитных состояниях, в том числе после терапии цитостатиками, при гнойно-септических заболеваниях на фоне применения антибиотиков широкого спектра. Бифилиз назначают новорожденным для профилактики инфекционных и деструктивных осложнений, в том числе язвенно-некротического колита, а также при раннем искусственном или смешанном вскармливании.

Бифиформ. Препарат представляет собой высушенную микробную массу живых Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium, расфасованную в капсулы. В капсуле содержится не менее 10⁷ КОЕ каждого штамма. Препарат предназначен для нормализации микрофлоры кишечника, а также для предупреждения и лечения желудочно-кишечных расстройств у детей старше 2 лет и взрослых.

6.2. Лактосодержащие препараты

Действующим началом лактосодержащих препаратов являются живые лактобациллы, обладающие антагонистическим действием против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий за счет продукции кислот, перекиси водорода, лизоцима и антибиотических веществ. Лактосодержащие биопрепараты целесообразно назначать детям и взрослым при лечении ОКИ, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта с выраженными дисбиотическими явлениями, особенно в случае дефицита лактофлоры или при необходимости использования этих препаратов в комбинированной терапии с антибиотиками.

Лактобактерин. Препарат выпускают в сухом виде во флаконах, ампулах, в таблетках, свечах. Для изготовления всех форм используют микробную массу живых лактобацилл Lactobacillus plantarum, лиофильно высушенную в защитной среде. Одна доза препарата содержит не менее 10⁹ КОЕ лактобацилл, препарат во флаконах содержит 5 доз, в ампулах - 3-5 доз, в таблетках и свечах - 1 дозу. Лактобактерин сухой и в таблетках предназначен для лечения детей (таблетки назначают детям с 3 летнего возраста) и взрослых, страдающих хроническими колитами различной этиологии.

Препарат применяют в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом, соматическими заболеваниями, осложненными дисбактериозами. Для больных, перенесших острые кишечные инфекции, при наличии дисфункций кишечника или выделении патогенной (условнопатогенной) микрофлоры, лактобактерин назначается для быстрого восстановления рН в кишечнике. Лактобактерин в свечах можно назначать женщинам с явлениями вагиноза в случае отсутствия грибков рода Candida.

Ацилакт. Препарат представляет собой микробную массу живых Lactobacillus acidophilus (штаммы 100_АШ, NK1, К₃III₂₄), лиофильно высушенных в защитной среде. Одна доза содержит не менее 10⁷ КОЕ лактобацилл. Ацилакт во флаконах содержит 5 доз, в таблетке и в свече - по 1 дозе. Лечебное действие препарата определяется присутствием живых ацидофильных лактобацилл, обладающих антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий за счет продукции кислот и антибиотических веществ.

Препарат оказывает корригирующее действие при нарушениях нормальной микрофлоры ротовой полости, кишечного и урогенитального трактов. Во флаконах препарат назначают детям с первого дня жизни и взрослым, в таблетках – детям с 3 летнего возраста. Ацилакт сухой и в таблетках рекомендуют детям и взрослым при ОКИ установленной и неустановленной этиологии, показан при ротавирусной инфекции. В тяжелых случаях возможно его совмещение с химио- и антибиотикотерапией из-за высокой резистентности к ним используемых штаммов. Ацилакт назначают при затяжных и хронических колитах и энтероколитах инфекционной и неинфекционной этиологии, сопровождающихся дисбактериозом, при среднетяжелой и легкой формах неспецифического колита у взрослых.

Аципол. Препарат представляет собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистически активных штаммов Lactobacillus acidophilus и полисахарида кефирных грибков. Препарат выпускают во флаконах или в таблетках, он имеет специфический кисломолочный запах и вкус. В одной таблетке содержится не менее 10⁷ живых ацидофильных бактерий и 0,8 мг полисахарида кефирных грибков.

По механизму действия аципол является многофакторным лечебным средством: обладает антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов за счет синтеза органических кислот и антибиотических веществ, принимает участие в пищеварении и обмене веществ, оказывает корригирующее действие на микрофлору кишечника, обладает иммуномодулирующим действием за счет полисахарида кефирных грибков.

Аципол сухой применяют для профилактики и лечения детей с первых дней жизни и взрослых, в таблетках – с 3-летнего возраста. Препарат назначают для коррекции дисбиотических изменений в кишечнике, при ОКИ установленной и неустановленной этиологии (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Аципол эффективен в комплексной терапии при заболеваниях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, а также при длительных кишечных расстройствах различной этиологии, в том числе после проводимой антибактериальной терапии.

Биобактон. Препарат представляет собой сухую, однородную аморфную микробную массу живых бактерий L. acidophilus штамм 12б, лиофилизированных в защитной среде. В одной дозе биобактона содержится не менее 2,5х10⁸ живых бактерий. Биобактон предназначен для применения у взрослых и детей, начиная с первых дней жизни. Препарат назначается при дисбактериозах кишечника различного генеза, ОКИ вирусно-бактериальной природы, а также при хронических заболеваниях ЖКТ, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. При необходимости может применяться на фоне антибиотикотерапи, так как обладает устойчивостью к ряду антибиотиков.

Линекс – изготовлен на основе Bifidobacterium infantis var. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, лиофильно высушенных и расфасованных в капсулы. В одной капсуле содержится не менее 1,2х10⁷ живых микробных клеток каждого штамма. Молочнокислые бактерии продуцируют молочную кислоту, в меньшей степени уксусную и пропионовую кислоты. Создаваемая кислая среда является неблагоприятной для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Линекс применяется при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника.

Гастрофарм. Активным компонентом препарата являются высушенные жизнеспособные лактобактерии (штамм L. bulgaricus LB-51) и биологически активные субстанции. Препарат предназначен для лечения острых и хронических гастритов, при повышенной кислотности желудочного сока, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у детей с 3 летнего возраста и взрослых. Выпускается в таблетках.

6.3. Колисодержащие препараты

К данной группе препаратов относится колибактерин, бификол и биофлор.

Колибактерин. В одной дозе препарата содержится не менее 10⁹ живых клеток E. coli М-17, лиофилизированных в среде культивирования. Лечебное действие обусловлено антагонистической активностью кишечной палочки в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, включая шигеллы, сальмонеллы, протей и др. Препарат применяется для лечения затяжной и хронической дизентерии, долечивания реконвалесцентов после острых кишечных инфекций, хронических колитов и энтероколитов различной этиологии, дисбактериоза кишечника.

Бификол. Представляет собой лиофильно высушенную в среде культивирования микробную массу живых бифидобактерий (B. bifidum 1) и эшерихий (E. coli М-17). Препарат выпускают во флаконах или ампулах (5 доз). Одна доза содержит не менее 100 млн. живых бактерий каждого штамма. По механизму действия является многофакторным лечебным средством, обладает антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, включая шигеллы, сальмонеллы, протей, оказывает корригирующее воздействие на биоценоз, стимулирует местные репаративные процессы в кишечнике; способствует улучшению пищеварения и обмена веществ, а также стимулирует естественные факторы защиты.

Бификол применяется для лечения больных с хроническими колитами разной этиологии, реконвалесцентов острых кишечных инфекций при наличии дисфункций кишечника, протекающих на фоне дисбактериоза. Препарат применяют для лечения больных детей с 6-месячного возраста и взрослых.

Биофлор. Комплексный препарат жидкий, содержит биологически активный экстракт из сои, овощей и прополиса, сквашенный по специальной технологии бактериями E. coli М-17. Механизм действия биофлора заключается в подавлении жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, конкурентном вытеснении условно-патогенных бактерий, нормализации иммунологических процессов, улучшении всасывания соединений железа, кальция, фосфора и др. Биофлор показан при лечении ОКИ и хронических заболеваний ЖКТ, а также при выраженных проявлениях дисбактериоза кишечника и при онкологических заболеваниях, проведении лучевой и химиотерапии. Курс лечения при ОКИ 5-7 дней, при хронических заболеваниях – более длительно (до 1-2 месяцев). Средние суточные дозы: детям 1 ст. л. 3 раза в день, взрослым – 2 ст. л. 3 раза в день.

6.4. Препараты из апатогенных представителей других таксономических групп или микробных метаболитов

К данной группе относятся препараты из апатогенных представителей родов Bacillus, Aerococcus и Saccharomyces. Лечебное действие споровых препаратов обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, в том числе протеев, стафилококков и грибов рода Candida. Эти препараты содержат комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение, и способствуют лучшему усвоению пищи, содержат протеолитические и фибринолитические ферменты, чем способствуют очищению воспалительных очагов от некротических тканей.

Препарат А-бактерин создан на основе штамма Aerococcus viridans, антагонистическая активность которого связана с синтезом перекиси водорода и бактериальной мурамидазы. Пептидогликан и тейхоевые кислоты, входящие в состав клеточной стенки аэрококков, обладают иммуномодулирующим действием.

Споробактерин сухой - микробная масса живых бактерий Bacillus subtilis. Применяется для лечения хирургических инфекций мягких тканей, остеомиелита, дисбактериозов. Выпускается в виде лиофилизированной массы в ампулах.

Энтерол 250 (Enterol-250) применяется в качестве активного компонента, содержит лиофилизированные дрожжи Sacchoromyces boulardii, механизм действия которых принципиально отличается от механизма действия других бактериальных препаратов. Sacchoromyces boulardii, обладают генетически обусловленной устойчивостью к антибиотикам и поэтому при проведении антибактериальной терапии сохраняют свою активность. Они не колонизируют пищеварительный тракт, клетки дрожжей элиминируются с калом в течение нескольких дней после завершения курса терапии. Таким образом, S. boulardii действуют как «временная» кишечная микрофлора, способная сохранять или восстановливать равновесие экосистемы кишечника.

Дрожжевые грибки S. boulardii активны в отношении Clostridium difficile и рекомендованы для лечения различных дисфункций желудочно-кишечного тракта и особенно антибиотико-индуцированных диарей.

Хилак-форте. Препарат содержит концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкой и толстой кишки, в том числе метаболиты Lactobacillus acidophilus, L. helveticus, E. coli, Enterococcus faecalis, молочную и фосфорную кислоты, аминокислоты и другие вещества, способствующие нормализации рН, восстановлению водно-электролитного баланса, состава нормофлоры и поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника.

6.5. Пребиотики

Разработчики и производители препаратов пребиотиков указывают на ряд трудностей лечения дисбактериоза с помощью пробиотических лекарственных средств:

1. Кишечная нормофлора в составе пробиотиков обладает плохой проходимостью через верхние разделы желудочно-кишечного тракта и не достигает толстого кишечника в количестве достаточном для достижения терапевтического эффекта.

2. Незначительное количество нормофлоры, которое достигает толстого кишечника, плохо приживается в конкурентной среде патогенных микроорганизмов и не достигает своей экологической ниши на эпителиальном слое.

3. Видовой состав внедряемой с помощью пробиотиков микрофлоры не воспроизводит все видовое многообразие нормофлоры, подавленной при дисбактериозе.

В связи с этим, предлагается следующая стратегия лечения дисбактериоза: «Не заселять искусственно толстый кишечник человека нормофлорой, а стимулировать пребиотиками развитие собственной нормофлоры». В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством – активизировать рост нормальной микрофлоры кишечника.

Основные известные в настоящее время препараты-пребиотики и симбиотики приведены ниже (табл.5).

Таблица 5

Пребиотики и синбиотики

Пребиотики	Симбиотики
Лактулоза (нормазе, дюфалак, лактусан)	Биовестин-лакто (B. bifidum, B. adolescentis, L. plantarum и бифидогенные факторы)
ПАМБА (пара-амино-метил-бензойная кислота)	Мальтодофилюс (B. bifidum, L. acidiphilus, L. bulgaricus и мальтодекстрин)
Лизоцим
Патотенат кальция
Фрукто-олигосахариды	Бифидобак (комплекс лакто- и бифидобактерий и комплекс фруктоолигосахаридов из топинамбура)

Лактулоза – полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, который не расщепляется в кишечнике, поскольку у человека отсутствует лактулаза – фермент, необходимый для расщепления лактулозы и в неизменном виде достигает поперечно-ободочной кишки. Препарат способствует размножению лактобактерий, которые гидролизует лактулозу с образованием основных метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (молочной, уксусной, масляной и пропионовой), водорода, диоксида углерода. Результатом этого является сдвиг рН содержимого толстого кишечника в кислую сторону и усиление перистальтики. Кроме того, лактулоза, расщепляясь в кишечнике, высвобождает ионы водорода, связывает свободный аммиак, уменьшает образование токсических азотсодержащих веществ в проксимальном отделе толстого кишечника и их адсорбцию, увеличивает диффузию аммиака из крови в кишечник и, соответственно, его выведение из организма. Оказывает слабительное действие, ускоряя тем самым выведение токсинов.

Кальция пантотенат – участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обменах, синтезе ацетилхолина, стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников. Утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их биомассы.

ПАМБА – пара-амино-метил-бензойная кислота (аналог амбен), ингибирующая действие протеолитических ферментов условно-патогенных бактерий и грибов, стимулирующая рост и размножение бифидо- и лактофлоры.

Лизоцим – способствует нормализации нарушенной микрофлоры. Наиболее активен в отношении грамположительных патогенных и условнопатогенных бактерий. Лизоцим обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, стимулирует метаболические и репаративные процессы и эритропоэз, улучшает пищеварение, повышает противоинфекционную и антитоксическую резистентность организма, оказывает антибактериальное действие и проявляет синергизм со многими антибиотиками.

Фрукто-олигосахариды (ФОС) – это короткоцепочечные полисахариды, улучшающие рост сапрофитной микрофлоры. Они не всасываются в кишечнике человека, но перевариваются микрофлорой, в результате чего увеличивается количество лакто- и бифидобактерий и уменьшаются колонии патогенных микроорганизмов. Кроме того, ФОС улучшают синтез жирных кислот с короткой цепочкой (бутираты), улучшают функцию печени, снижают уровень холестерина в плазме, повышают элиминацию токсических соединений. Рекомендуемая доза для очищенных ФОС – 2000-3000 мг в сутки. Естественными пищевыми источниками ФОС являются репчатый лук, чеснок и спаржа. Однако, в рационе человека среднее количество ФОС, потребляемое с этими источниками составляет около 800 мг.

Кроме описанных выше лекарственных средств, различными компаниями выпускаются многочисленные биологически активные добавки (БАД) к пище. БАДы, содержащие пробиотические бактерии, целесообразно отнести к препаратам-синбиотикам.