4. Дисбактериоз: причины возникновения, стадии развития, способы лечения

Экологическая система, неразрывными компонентами которой являются макроорганизм, его микрофлора и окружающая среда, характеризуется единством и способностью к саморегуляции. В результате различных неблагоприятных воздействий и патологических состояний могут происходить качественные и количественные изменения в составе нормальной микрофлоры кишечника.

Развитие микроэкологических нарушений в пищеварительном тракте приводит к отягощению течения заболевания, ухудшает его прогноз и исход. А. Дюбуа еще в 1966 году высказал положение о том, что «многие характеристики взрослого организма, кажущиеся наследственными, в действительности определяются состоянием микробиоценоза, сформировавшегося на самых ранних этапах жизни ребенка и существенно влияющего на его морфологический и физиологический статус».

Биологическое равновесие нормофлоры легко нарушается различными факторами экзогенной и эндогенной природы:

- стрессы;

- несбалансированное питание по основным макро- и микронутриентам (несоответствующие потребностям организма: режим питания, набор продуктов, низкое качество продуктов);

- кишечные инфекции;

- лечение антибактериальными препаратами;

- длительная гормонотерапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами;

- проведение химио- и лучевой терапии у онкологических больных;

- иммунодефицитные состояния.

Нарушения качественные или количественные нормальной микрофлоры относят к дисбактериозам, которые в зарубежной литературе обозначаются как микроэкологические нарушения. В России в Отраслевом Стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003) сохранен термин «дисбактериоз». Согласно положению стандарта дисбактериоз кишечника - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры определенного биотопа, а также транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы, а также метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части пациентов клиническими симптомами.

Степени тяжести дисбактериоза:

I степень (Д₁) - отклонение от нормы (количественные, видовые, качественные) касаются облигатной или факультативной микрофлоры и носят достаточно стойкий характер;

II степень (Д₂) - устойчивые изменения обнаруживаются в факультативном и облигатной микрофлоре;

III степень (Д₃) наступившие сдвиги в микрофлоре кала сопровождаются бактериальным заселением вышележащих отделов пищеварительного тракта; при этом снижается иммунологическая реактивность организма, появляются ответные реакции на микрофлору.

IV степень (Д₄) - имеются осложнения, обусловленные дисбактериозом: микрофлора выявляется в других органах и биологических средах, которые в норме не имеют микробов (кровь, моча и др.), появляются дополнительные очаги инфекционного процесса.

Все перечисленные стадии дисбактериоза наблюдаются, в основном, при медикаментозных дисбактериозах. При дисбактериозах другого происхождения отмечаются, как правило, две первые стадии. В настоящее время в связи с тем, что первая степень дисбактериоза может быть обнаружена только случайно, все большее употребление приобретает деление дисбактериоза на 3 степени (табл. 2). Этот подход с практической точки зрения более оправдан.

По возбудителю (этиологический принцип - преобладание определенного возбудителя) среди дисбактериозов чаще встречаются: протейный, клебсиеллезный, стафилококковый, кандидозный, синегнойный и пр.).

Методы лечения дисбактериоза

Из воздействий, дающих наиболее эффективный и длительный результат по восстановлению нормальной микрофлоры, следует отметить рациональное питание. Это связано с тем что, изменяя спектр пищевых продуктов, можно целенаправленно создавать в желудочно-кишечном тракте условия максимально благоприятные для восстановления собственной микрофлоры. Но одновременно, это и самый трудный путь, ведь фактически каждому, кто идет по этому пути лечения дисбактериоза, приходится кардинально изменять пищевые привычки.

Гидроколонотерапия и субаквальные промывания кишечника. Следует отметить, что, несмотря на получение быстрого результата в плане удаления патогенной микрофлоры, стимуляции двигательной активности кишечника и снижения уровня интоксикации, отдаленные результаты лечения не столь эффективны.

Таблица 2

Клинико-микробиологическая классификация дисбактериоза

Степень дисбак- териоза	Симптомы	Микробиологические признаки
I	Сниженный аппетит Нарушение прибавки веса у детей Вздутие Запоры Неравномерная окраска каловых масс	Снижение количества бифидобактерий, лактобактерий или обеих на 1-2 порядка; снижение кишечных палочек < 1млн КОЕ/мл, или их увеличение более 100 млн КОЕ/мл, или появление измененных форм.
II	Желудочные проявления (гастрит): боль, связанная с приемом пищи; диспепсия (отрыжка, тошнота, изжога, рвота); снижение аппетита; нарушения моторики кишечника; боль в подложечной области; вздутие; запоры. Кишечные проявления (энтерит): понос; вздутие; боль в животе; ощущение переполненности кишечника; язык обложен налетом. Характерны: периодическое появление аллергических реакций типа крапивницы; анемия; гиповитаминоз; гипокальциемия.	При наличии одного вида условно-патогенных микроорганизмов в количестве не выше 100 тыс КОЕ/мл или при наличии ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов в количестве 1-10 тыс. КОЕ/мл. Для этой степени характерно большое количество кишечной палочки (E.coli 1ас(-)) > 10тыс КОЕ/мл и/или кишечной палочки с измененными свойствами ферментов.
III	Транзиторная бактериемия Кратковременное повышение температуры тела: озноб; головная боль преимущественно во второй половине суток; синдром желудочно-кишечной диспепсии; появление бактерий в моче, желчи; при тяжелом течении возможно развитие очагов: инфекции во внутренних органах	При наличии условно-патогенной микрофлоры одного вида или ассоциации разных видов в большом количестве.

Фаготерапия. Применение бактериофагов - препаратов, содержащих вирусы, избирательно уничтожающих определенные микроорганизмы. Своеобразная "волшебная пуля" не дала ожидаемого результата. К причинам можно отнести: слишком узкая специфичность, быстрое появление фагорезистентных штаммов патогенных бактерий, а также возможность сенсибилизации организма чужеродными белками. Кроме того, фаги плохо сорбируются в коллоидной среде, так что трудно представить их возможность бактерицидности в толстом кишечнике, где бактерии окутаны слизью и перемешаны с фекальными массами. Проблемой является доставка фагов к «месту назначения». В частности, практикуемое введение препаратов при помощи клизмы не обеспечивает поступления фагов в проксимальные отделы толстого кишечника, где может быть локализован основной дисбиотический процесс, то же касается и введения фагов в виде ректальных свечей.

Антибиотикотерапия дисбактериоза. Преимущественно назначают антибиотики широкого спектра действия, так как большинство представителей условно-патогенной флоры относятся к грамотрицательным бактериям. Назначают антибиотики короткими курсами из-за их способности при длительном приеме усугублять дисбактериоз, преимущественно за счет развития грибковой микрофлоры (кандидоз слизистых оболочек). Препараты этой группы в минимальной степени воздействуют на нормальную микрофлору кишечника, в связи с этим курс лечения может быть более длительным - до 10-14 дней. Одновременно с антибиотиками целесообразно назначать поливитамины, для уменьшения их неблагоприятного действия на нормальную микрофлору кишечника. После антибактериальной терапии, когда предположительно подавлен рост наиболее агрессивных представителей измененной микробной флоры в кишечнике, назначаются бактериальные препараты.

Эубиотики. Применением эубиотиков, несмотря на наличие большого их количества, и разных форм употребления, проблема эффективного устранения дисбактериоза не решена до сих пор. Это связано с тем, что микроорганизмы, содержащиеся в эубиотиках, после прекращения их употребления быстро удаляются из организма. А при сохранении негативного воздействия на организм это быстро приводит к рецидиву дисбактериоза, что особенно часто наблюдается при вторичных дисбактериозах. Однако, в настоящее время, именно применение препаратов эубиотиков является наиболее распространенным и, пожалуй, эффективным методом профилактики и лечения дисбиотических состояний.