ВІЙСЬКОВА АКАДЕМІЯ

КАФЕДРА ТЕОРІЇ ТА ОРГАНІЗАЦІЇ ФІЗИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник кафедри ТОФП

полковник

І.С.ОВЧАРУК

«_­­­­­__ »______________2015 року

Л Е К Ц І Я

з навчальної дисципліни:

“Військово-медична підготовка“

ІI семестр

Блок змістових модулів «Основи тактичної медицини»

Змістовий модуль (Тема) 1.

Основи тактичної медицини.

Тема 1.	Основи тактичної медицини
Лекція 10. Заняття 1/4	Методи виживання в екстремальних умовах
Час:	2 години
Місце:	Ауд. № 2
Навчальна та виховна мета	Сформувати уявлення про проблеми, принципи та методи виживання в екстремальних умовах

План лекції

№№ з/п	Навчальні питання	Час (хв.)
1.	ВСТУПНА ЧАСТИНА	10
2.	ОСНОВНА ЧАСТИНА
	1. Антибіотикопрофілактика при пораненнях	15
	2. Методи догляду за ранами за неможливості отримання медичної допомоги.	20
	3. Харчування в екстремальних умовах.	20
	4. Теплозбереження та профілактика зневоднення.	20
3.	ЗАВЕРШАЛЬНА ЧАСТИНА	5

Інформаційно-методичне забезпечення

1. Военно-медицинская подготовка для студентов мединститутов /Под ред. Ф. И. Комарова. – М.:Медицина- 406 с.

2. Организация медицинского обеспечения частей и соединений /Под ред. М. Г. Иванова, О. С. Лобастова. - Л.: ВМА им. С. М. Кирова. 1984. С.

3. Наставление по медицинскому обеспечению сухопутных войск (соединение, часть, подразделение) на венное время. – М.: Военное издательство. 1987. С.

4. Загальна тактика. Навчальний посібник. – Тернопіль.: Укрмедкнига. 1999. С. 87-102.

5. Кульчицький М.П., Величко О.М., Майстренко О.М. Медичне забезпечення підрозділів. // Навчальний посібник для курсантів ВВНЗ сухопутний військ. Частина 1, Одеса, 2002 – 88 с.

6. Пособие по военно-медицинской подготовке, 1981 г.

7. Петриченко Т. В. Перша медична допомога. Підручник // К., ВСВ «Медицина», 2015. – 272 с.

8. Курс бійця-рятувальника. Для самостійного навчання студентів //ВІПП, Редакція С, 2014. – 212 с.

МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Мультімедійна презентація.

Іі. Зміст заняття

Выживание — это сохранение жизни, здоровья, работоспособности в условиях автономного существования.

1. Антибиотикопрофилактика при ранениях

Профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробного заражения операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков заражения и инфекции. Использование антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития посттравматических и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Первая помощь при огнестрельных ранениях оказывается по общим принципам – остановка кровотечения, обезболивание, закрытие раны стерильной повязкой, при переломах – накладывание шины.

В дальнейшем необходимо определиться, нуждается ли полученное ранение в хирургической обработке. Ранения, нанесенные ранящим снарядом с малой кинетической энергией (пистолетная пуля, мелкие осколки, дробь), не нуждаются в хирургической обработке. Это множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны  с точечным входным и выходным отверстиями без признаков гематомы и отека тканей.

Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение их сводится к обкалыванию раны антибиотиками (бензилпенициллин – 10 млн. ЕД на 100 мл 0.25-0.5 раствора новокаина), промыванию раневого канала раствором антисептиков (3 % перекись водорода, фурациллин), дренированию раневого канала  полихлорвиниловой трубкой либо резиновой полоской, обработке кожи вокруг раны антисептиками (5 % спиртовой раствор йода, хлоргексидин) и наложению асептической повязки; в последующем ежедневно выполняются перевязки,  дренаж удаляется на  3-4 сутки.

Если ранение нанесено высокоскоростным убойным элементом, то необходимо выполнить хирургическую обработку раны. Ее значение – удаление из раны всех заведомо нежизнеспособных тканей, которые впоследствии могут вызвать гнойные осложнения.

В случае большой кровопотери, проводится противошоковая терапия – внутривенное введение полиглюкина или реополиглюкина 1-1.5 л, введение сердечно-сосудистых (кордиамин, кофеин-бензоат натрия внутримышечно) и гормональных (преднизолон – 60-90 мг внутривенно) средств.

Для понимания ситуации с применением антибиотиков при ранениях, следует рассмотреть подробней раневой процесс. Всякая рана есть отверстие в коже и мягких тканях, через которое в тело вторгаются миллиарды микроорганизмов, навстречу волне вторжения выдвигаются клетки иммунной системы, через пару часов после ранения, вокруг раны формируется линия фронта, на которой идут непрерывные бои между силами вашего иммунитета и армией вторжения. В результате некоторое количество ткани в ране утрачивается, и гибнет, так же погибают бактерии и ваши иммунные клетки, образуется специфическое раневое отделяемое, в просторечии гной. Чем более длинный и запутанный раневой канал, тем комфортней в нем жить бактериям, и сложнее вашему организму. Открытая рана сама быстро покрывается коркой и заживает; все получали в детстве ссадины на коленках, и хотя площадь раны зачастую довольно большая, никаких проблем с заживлением не было, даже без всякого лечения, для ран запачканных землей.

Следует понимать, что сама по себе рана НЕ ЯВЛЯЕТСЯ, основанием для назначения антибиотика. Кратко рассмотрим, что нужно делать с раной, и когда антибиотик все же нужен.

В первую очередь для раны нужно провести остановку кровотечения. После того, как кровопотеря остановлена, необходимо максимально уменьшить количество микроорганизмов в ране. Для этого используются антисептики, так как они могут уничтожить не только бактерии, но и вообще все патогенные микроорганизмы. После первичной обработки раны, следует выполнить первичную хирургическую обработку, если вы никогда этого не делали и не умеете это делать, то лучше не пытайтесь, нанесете больше вреда, чем пользы. Однако, по возможности из раны нужно убрать все посторонние предметы, нитки от одежды, мусор, куски грунта, явно не жизнеспособные куски плоти, и т.п.

Рана обязательно должна быть дренирована, то есть гной из раны должен иметь возможность вытекать наружу, иначе сформируется полость с гноем, который будет впитываться в кровь, и ни к чему хорошему это не приведет. Дренаж можно изготовить из резиновой трубки с дырками, из пальца перчатки, из презерватива, и других подручных средств.

Как мы видим для раны есть 3 несложных правила, которые должны быть выполнены всегда.

1. Остановлено кровотечение

2. Удалены посторонние предметы, проведена антисептическая обработка 3. Рана надежно дренирована.

Означает ли это, что при раневом процессе не возникает ситуации когда антибиотики нужно применить? Конечно нет.

Если говорить в общих чертах, то основанием для применения антибиотиков при раневом процессе, является распространение инфекции за пределы первичного очага. Когда ваш иммунитет не справился, бактерии прорвали фронт, и атакуют уже не только на начальном плацдарме.

Изолированные повреждения мягких тканей и открытые переломы конечностей являются доминирующими повреждениями периода военного времени. По статистике, их доля составляла около 65 % от всех проникающих ранений. По данным современной зарубежной военной аналитики, 3575 огнестрельных ранений, полученных в военных операциях за 5-ти летний период (с 2001 по 2005 гг.), пришлось на ранения конечностей. При этом частота ранений верхних и нижних конечностей была одинаковой (51 % и 49%), а характер огнестрельных (оскольчатых, минно-взрывных и т.д.) повреждений варьировал от только ранений мягких тканей (53%) до переломов (26 %).

Согласно классическим трудам о ранах и инфекционном процессе, важнейшими возбудителями раневой инфекции являются грамположительные кокки и анаэробные бактерии. В доантибиотическую эру смертность среди раненых была обусловлена, в основном, развитием газовой гангрены или стрептококкового сепсиса, что было связано с задержкой или отсутствием первичной хирургической обработки раны. «Эмпирически» общепризнанна следующая тактика: огнестрельные и прочие ранения, полученные на поле боя, нуждаются в значительно более агрессивных лечебных мероприятиях, чем ранения, полученные в «цивильных» условиях.

Особое значение первичная хирургическая обработка и раннее применение ПАП (периоперационной антибиотикопрофилактики) приобретают при ранениях конечностей, вызванных (телами, обладающими высокой кинетической энергией, например, пулей автомата Калашникова). Это обусловлено особенностью строения огнестрельной раны: после контакта с телом пациента пуля (ранящий снаряд) приводит к образованию вторичной пульсирующей полости, которая проявляется в многократном растяжении-сжатии тканей в ответ на высокоскоростной удар.  Кроме непосредственного разрушающего действия снаряда это явление вызывает нарушения, удаленные по протяженности на значительное расстояние от раневого канала и зачастую проявляющиеся через несколько дней после ранения в виде очагов вторичного некроза.

Достоверно установлено, что все случайные раны являются инфицированными. Сегодня вряд ли кто-то возьмется оспорить мнение экспертов, что скорейшее назначение антибиотиков, желательно в первые часы после травмы, является одним из решающих профилактических мероприятий, достоверно снижающим риск развития инфекционных осложнений, хотя вопрос выбора антимикробного препарата, оптимальных режимов и продолжительности его введения остается открытым.

Международным обществом Красного Креста пенициллин рекомендован как средство профилактики осложнений при травматических ампутациях, открытых переломах и при обширных повреждениях мягких тканей; продолжительность введения препарата – 5 дней или до закрытия раны (обычно введение прекращают после наложения первично-отсроченных швов).

Метронидазол рассматривается как антибиотик для лечения инфекций мягких тканей, развившихся через 72 часа после ранения; введение нитроимидазола показано также для антибиотикопрофилактики у больных с минно-взрывной травмой.

При открытых переломах для предупреждения раневой инфекции большинство руководств рекомендуют цефалоспорины I поколения (цефазолин), вводить которые следует в течение 1-3 суток (желательно начать введение как можно раньше от момента травмы).

В настоящее время широкое распространение устойчивых к пенициллину бактерий заставило исключить этот препарат из схем ПАП; вместо пенициллина рекомендуется назначать цефалоспорины, использование которых достоверно снижало частоту остеомиелита среди раненых.

Большинство экспертов рекомендуют ПАП при всех видах открытых переломов при явно загрязненных ранах или при одновременном повреждении суставов. В этих случаях для ПАП чаще всего используют комбинации цефалоспоринов с гентамицином.

При ранениях телом с низкой кинетической энергией (например, пистолетной пулей с дальнего расстояния), приводящих к переломам костей, значение антибиотикопрофилактики сегодня оспаривается, так как при своевременной оперативной тактике частота инфекционных осложнений с/без использования ПАП достоверно не различается и составляет от 2 до 4%.

Местная антибактериальная терапия при тяжелых открытых переломах, в том числе при огнестрельных переломах, вызванных снарядами с высокой кинетической энергией, является важным дополнением системного применения антибиотиков для антибиотикопрофилактики. Исследования доказали преимущества сочетанного использования местных форм (полиметакрилатные композиции, импрегнированные антибиотиками) и системной антибиотикопрофилактики по сравнению с только внутривенным введением антимикробных препаратов. Частота инфекционных осложнений в первой группе составила 4%, а в группе с классической антибиотикопрофилактикой - 12% (!!!). По данным другого исследования, использование местных форм в виде «бусин», укладываемых вокруг перелома, позволило снизить частоту развития посттравматического остеомиелита до 5,5% даже при тяжелых открытых переломах. Анализ нескольких клинических исследований показал, что частота посттравматического остеомиелита при применении системной ПАП и местных (сферы, или «бусины» из костного ПММА-цемента) форм составила 4%, тогда как при только внутривенном режиме – 16%.

В настоящее время ванкомицин является наиболее предпочтительным препаратом для лечения тяжелых и устойчивых к предшествующей терапии инфекций. Даптомицин и линезолид являются достойной альтернативой ванкомицину при выявлении MRSA.

В целом, продолжительность курса антибактериальной терапии составляет от 7 до 14 дней, а если рана будет закрыта раньше, то и прием антибиотиков следует прекратить.