Симптомы гиповолемического шока
Клиническая картина гиповолемического шока зависит от объема и скорости кровопотери и компенсаторных возможностей организма, которые определяются рядом факторов, в том числе возрастом пациента, его конституцией, а также наличием тяжелой соматической патологии, в особенности заболеваний легких и сердца. Основными признаками гиповолемического шока являются прогрессирующие учащение пульса (тахикардия), снижение АД (артериальная гипотония), бледность кожи, тошнота, головокружения и нарушения сознания. Для оценки состояния больного и определения степени гиповолемического шока в травматологии широко используется классификация американской коллегии хирургов.
Потеря не более 15% ОЦК – если больной находится в горизонтальном положении, симптомы кровопотери отсутствуют. Единственным признаком начинающегося гиповолемического шока может быть увеличение ЧСС более, чем на 20 в мин. при переходе пациента в вертикальное положение.
Потеря 20-25% ОЦК – незначительное снижение АД и учащение пульса. При этом систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст., пульс не более 100-110 уд/мин. В лежачем положении АД может соответствовать норме.
Потеря 30-40% ОЦК – снижение АД ниже 100 мм рт. ст. в положении лежа, пульс более 100 уд/мин, бледность и похолодание кожных покровов, олигурия.
Потеря более 40% ОЦК – кожные покровы холодные, бледные, отмечается мраморность кожи. АД снижено, пульс на периферических артериях отсутствует. Сознание нарушено, возможна кома.
Патогенез гиповолемического шока
Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях». Первое – циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и питательные вещества к тканям. Второе – своеобразный запас, не участвующий в общем кровотоке. Эта часть крови находится в костях, печени и селезенке. Ее функция – поддержание необходимого объема крови в экстремальных ситуациях, связанных с внезапной потерей значительной части ОЦК. При уменьшении объема крови происходит раздражение барорецепторов, и депонированная кровь «выбрасывается» в общий кровоток. Если этого оказывается недостаточно, срабатывает механизм, призванный защитить и сохранить головной мозг, сердце и легкие. Периферические сосуды (сосуды, снабжающие кровью конечности и «менее важные» органы) сужаются, и кровь продолжает активно циркулировать только в жизненно важных органах.
Если недостаток кровообращения не удается скомпенсировать, централизация еще больше усиливается, спазм периферических сосудов нарастает. В последующем из-за истощения этого механизма спазм сменяется параличом сосудистой стенки и резкой дилатацией (расширением) сосудов. В результате значительная часть циркулирующей крови перемещается в периферические отделы, что ведет к усугублению недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов. Эти процессы сопровождаются грубыми нарушениями всех видов тканевого обмена.
Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться проведением оральной регидратации. У более тяжелых больных, если они находятся в сознании и могут принимать жидкость внутрь, целесообразно сначала провести также энтеральную регидратацию, но затем перейти на инфузионную. Оральной регидратации должно предшествовать промывание желудка водой или 2% содовым раствором. И промывание желудка, и оральную регидратацию следует проводить при полной уверенности в точности диагноза энтерита (кишечной инфекции) и исключении острой хирургической патологии органов брюшной полости и инфаркта миокарда. Оральную регидратацию проводят путем медленного, небольшими глотками (чтобы не спровоцировать рвоту) питья 1 л теплой (38-40 С) кипяченой воды с 20,0 г глюкозы (пищевого сахара), 3,5 г натрия хлорида (поваренной соли), 2,5 г натрия бикарбоната (пищевой соды), 1,5 г калия хлорида. При второй степени обезвоженности инфузионную регидратацию начинают с внутривенного струйного введения со скоростью 100 мл/мин полиионного раствора и затем продолжают инфузию капельно в сутки в количестве, равном расчетным потерям жидкости (4-6% от массы тела, т. е. при весе в 70 кг - до 3-4 л). При третьей и четвертой степени обезвоживания регидратация является средством реанимации. Поэтому первоначальная скорость введения подогретого полиионного раствора увеличивается до 140 мл/мин. Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе не проводится. Прессорные амины, сердечно-сосудистые средства при экстренной помощи больным с дегидратационным синдромом противопоказаны. При развитии судорог, абстинентного синдрома и алкогольного делирия показано введение 4,0-6,0 мл 0,5% раствора реланиума или 20,0-30,0 мл 20% раствора оксибутирата натрия внутривенно, т. е. в повышенных дозах, а для стимуляции выделительной функции почек - 4,0-6,0 мл (40-60 мг) 1% раствора лазикса или фуросемида внутривенно.