5. Ориентировочная основа действия врача по диагностики иммунодефицитного состояния и назначению иммунотропной терапии.

5.1. Иммунотропная терапия - это активное воздействие на иммунную систему с целью нормализации ее функционального состояния. Подобное воздействие бывает необходимо в случаях нарушений иммунного статуса, врожденных или приобретенных. Р.М. Хаитов и Б.В. Пинегин (1997) выделяют три основные группы нарушений иммунной системы, которые, несомненно, требуют применения иммунотропной терапии: иммунодефициты, аутоиммунные заболевания и аллергопатология. Понятие иммунотропная терапия включает в себя ряд терминов и понятий, значение которых требует уточнения:

иммунотерапия – чаще всего используется для обозначения применения с целью коррекции иммунитета препаратов, полученных путем экстрагирования из элементов иммунной системы или синтетических аналогов продуктов деятельности иммунной системы (иммуноглобулинов, интерлейкинов, интерферонов и т.д.). В ряде случаев этот же термин используют в качестве синонима “иммунотропной терапии”, что, на наш взгляд, не совсем корректно;

иммуномодуляция - воздействие на иммунную систему, приводящее к снижению гиперактивных и/или стимуляции угнетенных компонентов иммунной системы. К данным воздействиям относятся:

• иммуностимуляция – избирательная или неспецифическая (системная) стимуляция угнетенных компонентов иммунной системы (тимомиметики, адъюванты и т.д.);

• иммуносупрессия - подавление избыточной гиперактивности компонентов иммунной системы, чаще всего системное;

• иммунокоррекция - приемы воздействия на иммунную систему, приводящие к ликвидации ее дефектов и восстановлению нормального функционирования;

иммунопрофилактика - введение препаратов, чаще всего вакцин, для развития иммунитета и невосприимчивости к возбудителям инфекций;

иммунореабилитация - комплекс иммунотропных воздействий, направленных на восстановление до нормальных величин изменений иммунной системы больного, даже в тех случаях, когда зафиксировано клиническое выздоровление пациента. Р.И. Сепиашвили (1990-1999), разработавший данное направление клинической иммунологии, рассматривает иммунореабилитацию, как комплекс мероприятий, направленных на восстановление иммунной реактивности больного, включая как медикаментозные, так и немедикаментозные воздействия (физиотерапия, климато - и курортотерапия, режим и быт пациента и т.д.)

Таким образом, иммунотропная терапия с ее конечной целью в виде иммунореабилитации включает значительный арсенал способов и приемов воздействия: применение фармакологических препаратов (естественного происхождения и синтетических), фитопрепаратов, физиотерапии, рефлексотерапии, экстракорпоральной иммунокоррекции и т.д. Кроме того, в последние годы появляется все больше сообщений об иммуномодулирующем влиянии ряда традиционных препаратов (прямому или косвенному): глюкокортикостероидов (ГКС), нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВ), эубиотиков, антибиотиков, ферментов и их композиций, аминокислот, микроэлементов, гормонов, антигистаминных препаратов и др.

В настоящее время нет общепринятой классификации иммунотропных препаратов. Наиболее полной, на наш взгляд, является предложенная Д.К. Новиковым классификация видов иммунотропной терапии (1998). Представляет несомненный интерес и список иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС), составленный Б.В. Пинегиным и Р.М. Хаитовым (1999). Как видно из ряда обзоров (4,5,6,17,19,22), число препаратов, только официально приведенных в различных государственных документах весьма велико и перед практикующим врачом неизбежно встает основной вопрос: как определить показания и противопоказания к их применению. Несомненно, основанием к применению ИТЛС является тщательное изучение анамнеза, клинического состояния больного и результатов клинико-лабораторного обследования, с обязательным включением исследования иммунного статуса. Это позволяет, как совершенно справедливо отмечают Р.М. Хаитов и Б.В. Пинегин (1997), выделить три группы больных:

• первая группа - пациенты, имеющие клинические признаки нарушения иммунитета и одновременно изменения иммунологических лабораторных показателей;

• вторая группа - пациенты имеющие клинические признаки иммунопатологии, но при отсутствии изменений лабораторных иммунологических показателей, выявляемых лабораторными тестами (как правило тестами первого уровня);

• третья группа - лица, которые имеют только лабораторно-выявляемые отклонения показателей иммунного статуса без клинических признаков нарушения иммунной системы.

Вполне очевидно, что в первом случае показано проведение иммунокоррекции в сочетании со всеми необходимыми в каждом конкретном клиническом случае терапевтическими приемами. Выбор же препаратов, как правило, значительных проблем у клинических иммунологов не вызывает.

Вторая и третья ситуации намного сложнее, хотя более углубленное обследование и клинический опыт позволяют правильно выбрать тактику ведения больного. Если же в третьей группе лиц так и не появляется видимых причин для изменения иммунологических показаний, то наиболее разумно некоторое наблюдение за состоянием иммунитета: так, если имеет место вариант индивидуальной нормы, то и через месяц у больного будут выявляться те же изменения, если же имела место реакция иммунной системы на сильный раздражитель (стресс, переохлаждение, контакт с инфекцией и т.д.), то через месяц будет выявлена динамика показателей.

Необходимо подчеркнуть, что наряду с квалифицированным клиническим обследованием больного необходимо применять и современные приемы лабораторного обследования состояния иммунитета. Не останавливаясь детально на перечне необходимых исследований, рекомендуем ознакомиться с главой руководства “Клиническая иммунология” под редакцией Е.И.Соколова (6), а так же рекомендациями Института иммунологии МЗ России, опубликованными в журнале “Практический врач” в 1997 году (22), «Иммунология» учебник для ВУЗов 2006 года (4).

5.2. Показания к проведению иммунотропной терапии складываются из анализа клинических и лабораторных приемов. На основании жалоб и клинической симптоматики грамотный врач может и должен уметь заподозрить наличие патологических проявлений нарушений иммунной системы. Так, частые бактериальные или вирусные инфекции, атипичное течение этих инфекций, торпидность к проводимой терапии, наличие “оппортунистических” инфекций и их локализация могут свидетельствовать о повреждениях фагоцитоза, системы секреторного IgA, дефектах синтеза IgG1 или IgG2, системы комплемента или нарушениях в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Задачей лабораторной иммунодиагностики является объективное выявление трех основных групп нарушений иммунной системы:

• ИММУНОДЕФИЦИТЫ - врожденные, включая, так называемые, минорные иммунодефициты отдельных компонентов иммунной системы (например, врожденный дефект С1q-ингибитора, приводящий к наследственному ангионевротическому отеку) и, чаще всего, приобретенные;

• нарушения в распознавании антигена, как на уровне его презентации, так и собственно распознавания с развитием АУТОИММУННЫХ заболеваний;

• гиперпродукция реагиновых антител класса IgE и/или IgG4, образование цитотоксических антител и иммунных комплексов классов IgM и IgG, а так же формирование цитотоксических лимфоцитов при развитии АЛЛЕРГОПАТОЛОГИИ.

После определения показаний к использованию иммунотропных лекарственных средств (табл.1) по определению М.Д. Машковского необходимо выбрать тактику иммунотропной терапии.

Таблица №1