Глава I. Теоретическая часть исследования по теме: Язвенная болезнь желудка. Морфологические методы исследования

1.1. Желудок, его морфология и функции

Желудок (ventriculus, gaster) — орган пищеварительного аппарата, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (рис. 1) (см. Приложение 1).

Наличие в нем мышечной и слизистой оболочек, замыкающих устройств и главных желез желудка обеспечивает накопление пищи, первоначальное ее переваривание и частичное всасывание.

Входное отверстие желудка называется кардиальным (ostium cardiacum), выходное отверстие — привратниковым (ostium pyloricum). Желудок имеет переднюю и заднюю стенки, переходящие одна в другую. Верхний край желудка короткий и, благодаря вогнутости, образует малую кривизну (curvatura minor), нижний край длинный, образует большую кривизну (curvatura major).

Желудок делится на 4 части: кардиальную (pars cardiaca), примыкающую ко входу; привратниковую, или пилорическую (pars pilorica), примыкающую к выходу; тело желудка (corpus ventriculi) — среднюю часть, лежащую между описанными выше частями; дно желудка (fundus ventriculi), расположенное кверху и влево от кардиальной части. Привратниковая часть подразделяется на привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и на собственно канал привратника (canalis pyloricus). Привратник с внешней стороны имеет перетяжку, соответствующую изнутри сфинктеру привратника —m. sphincter pylori.

Форма желудка непостоянна и зависит от количества содержимого, функционального состояния, положения тела и т. д. Длина желудка при средней степени наполнения — 14-30 см, ширина — 10-16 см. Длина малой кривизны — от 10 до 25 см, большой кривизны — от 33 до 62 см. Емкость желудка — от 1,5 до 2,5 л. Пищевод впадает в желудок под утлом, вследствие этого образуется кардиальная вырезка. Соответственно кардиальной вырезке со стороны слизистой оболочки расположена кардиальная складка, образующая запирательное устройство, которое называется клапаном Губарева. Сокращение желудка сопровождается закрытием кардиального отверстия этим клапаном. Вопрос о наличии кардиального сфинктера остается дискуссионным. В области дна желудка слизистая оболочка имеет крупные извилистые косые складки, в области малой кривизны — продольные складки. Канал привратника имеет длину до 6 см. На границе с двенадцатиперстной кишкой находится отверстие привратника, вокруг которого расположен сфинктер. На крае мышечного кольца привратника слизистая оболочка образует валикообразную складку, выступающую в просвет двенадцатиперстной кишки. Эта заслонка закрывается при наполнении луковицы, что предотвращает регургитацию содержимого в желудок.

Связки желудка — печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная, желудочно-поджелудочная образуются из двух или одного листка брюшины.

Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости. Малая кривизна желудка находится кверху и вправо, большая — книзу и влево. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в надчревной и пупочной областях. Основная часть желудка расположена слева от срединной линии. В зависимости от наклона продольной оси желудка различают вертикальное, косое и горизонтальное положения.

Спереди желудка находится преджелудочная, сзади — сальниковая сумки. Передняя стенка желудка соприкасается с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя стенка граничит с поджелудочной железой, аортой, селезенкой и левой почкой, надпочечником и поперечной ободочной кишкой.

Кровоснабжение желудка осуществляется за счет чревного ствола и его ветвей артериями: левой и правой желудочными, правой и левой желудочно-сальниковыми артериями и короткими желудочными артериями. Артерии образуют между собой множественные анастомозы. Вены желудка — левая и правая желудочная, левая и правая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены — впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.

Рентгенологически определяемый желудок здорового человека, заполненный контрастным веществом, при исследовании в прямой проекции наиболее часто встречается в виде крючка или рога. В боковой проекции рентгенологически желудок имеет форму цилиндрической тени. В норме нижняя граница желудка у мужчин находится на 2-3 см, а у женщин — на 3-4 см выше гребня подвздошной кости. Несмотря на существование нескольких номенклатур, в клинической практике рентгенологи пользуются сводными терминами из разных номенклатур: «свод желудка», «кардиальная часть» (супра- и субкардиальная), «тело желудка», «передняя и задняя стенки», «астральный, препилорический отдел», «привратник», «пилорический канал», «большая и малая кривизна». Рельеф желудка разнообразен и изменчив. У малой кривизны и в антральном отделе преобладают продольные складки. Контуры этих складок в норме линейные. Контуры большой кривизны неровные и фестончатые, что обусловлено переходом складок с задней стенки на переднюю. В области свода рельеф желудка имеет сложный рисунок, который образуют продольные и поперечные складки. Рельеф слизистой оболочки желудка зависит от тонуса желудка, состояния нервной системы и многих других факторов.

Стенка желудка состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек и подслизистой основы. Слизистая оболочка желудка (СОЖ) состоит из однослойного цилиндрического эпителия, собственного слоя, представляющего собой рыхлую, неоформленную соединительную ткань, и мышечной пластинки. Клетки эпителия вырабатывают мукоидный секрет, содержащий преимущественно защитные белки слизи по отношению к СОЖ.

Поверхность СОЖ содержит складки, желудочные поля, желудочные ямки. Желудочные поля исчерчены мелкими ворсинчатыми складками, между ними находятся желудочные ямки, в которые открываются протоки главных желез желудка.

Собственный слой СОЖ состоит из рыхлой волокнистой ткани, в которой находится большое количество фибробластов, лейкоцитов, лимфоцитов, лаброцитов (мастоцитов, тучных клеток). В собственном слое СОЖ проходят трубчатые желудочные железы. В зависимости от отдела желудка различают главные железы (в теле), кардиальные и пилорические, которые имеют определенные различия как по строению, так и по клеточному составу. Собственно желудочные, или главные, железы расположены в дне и теле желудка и в привратниковой пещере. Длина их около 0,65 мм, диаметр — 30-50 мкм. Главная железа желудка, имеет шейку, тело и дно.

В главных железах находятся главные клетки, продуцирующие пепсиноген, хемозин, париетальные клетки, продуцирующие хлористоводородную кислоту, внутренний фактор Кастла, мукоидные добавочные клетки, продуцирующие мукоидный секрет, представленный в основном кислыми гликозамингликанами. Это молодые и недифференцированные клетки, дающие начало всем видам клеток железы — мукоидным, клеткам покровного эпителия, главным, париетальным.В главной железе желудка находятся также различные эндокринные клетки: гастринпродуцирующие G-клетки, ECL-клетки, продуцирующие серотонин и гистамин, Д-клетки, продуцирующие соматостатин, и другие виды. В шеечном отделе железы находятся молодые клетки — главные, добавочные, париетальные, клетки смешанного характера, еще не закончившие свою дифференциацию. По мере созревания молодые клетки превращаются в мукоциты поверхностного эпителия и поднимаются вверх. Зрелые главные, париетальные и эндокринные клетки перемещаются вниз, в тело железы, где выполняют свои функции. По мере старения эти клетки опускаются на дно железы, где за счет активации лизосомальной системы обеспечиваются катаболические и некробиотические процессы и клетки погибают, т. е. происходит их физиологическое отмирание.

Пилорические железы имеют более извитой вид, содержат больше эндокринных клеток, особенно гастриноцитов, в их составе находятся также бокаловидные клетки, вырабатывающие слизистые белки — мукопротеины и дипептидазы. Клетками кардиальных желез продуцируются в основном мукоид и дипептидазы.

Мышечная оболочка желудка образована тремя слоями гладких мышц — продольными, круговыми и косыми.

Серозная оболочка образует наружный покров желудка, состоит из рыхлой соединительнотканной основы и мезотелия.

Поскольку в области тела желудка находятся главные железы желудка, вырабатывающие основные ингредиенты желудочного сока—пепсин, хлористоводородную кислоту и муцин, которые можно разделить на агрессивные и защитные, остановимся более подробно на морфологическом (гистохимическом и гистоэнзимологическом), а также электронно-микроскопическом исследовании слизистой оболочки тела желудка у здоровых.

Гастробиопсия в настоящее время широко используется как дополнительный метод диагностики хронических заболеваний желудка, поскольку исследование биопсийного материала дает возможность объективно оценить морфологическую картину СОЖ. При гистохимическом исследовании материала биопсий нейтральные гликозамингликаны (мукополисахариды) выявляются в поверхностном эпителии СОЖ. Большое количество ШИК-позитивного материала содержится в ямочном эпителии, где секрет занимает почти всю цитоплазму. В добавочных клетках нейтральные гликозамингликаны располагаются в супрануклеарном отделе.

Эпителий кардиальных и пилорических желез дает диффузную ШИК-реакцию, менее интенсивную, чем в поверхностном и ямочном эпителии. В главных клетках видны единичные мелкие ШИК-положительные гранулы.

Кислые гликозамингликаны выявляются в эпителии шеечного отдела желез и у основания ямок, т. е. в местах расположения добавочных клеток.

Рибонуклеопротеиды в поверхностном эпителии содержатся в базальных отделах клеток и по полюсам ядер в ямочном эпителии. РНП распределяются аналогичным образом.

Наибольшее количество РНП выявляется в шеечных отделах желез. В добавочных клетках видны лишь единичные мелкие гранулы РНП. В париетальных клетках РНП не определяются. Больше всего РНП в цитоплазме главных клеток. В пилорических и кардиальных железах рибонуклеопротеиды не определяются.

Изучение распределения липидов и гликогена в СОЖ показало, что липиды сосредоточены в основном в цитоплазме париетальных клеток; в покровном ямочном эпителии, в главных и добавочных клетках их количество невелико. Гликоген локализуется в основном в цитоплазме главных клеток и в меньшей степени в покровном эпителии.

Гистохимические возможности при исследованиях COЖ позволяют выявить различные типы эндокринных клеток (аргентофильные, энтерохромаффиноподобные, аргирофильные и т. д.), продуцирующие гистамин, гастрин, глюкагон и т. д.