20

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «профессиональные болезни»

ТЕМА №4. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

ЗАНЯТИЕ №2. ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Гладких Н.Н.

г. Ставрополь, 200__

Тема №4. Профессиональные интоксикации

Занятие №1. Хронические профессиональные интоксикации

Учебные вопросы занятия:

• определение и классификация хронических профессиональных интоксикаций;

• клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком);

• клиника, диагностики и лечение хронической интоксикации бензолом и его соединениями;

• клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций хлор- и фосфорорганическими соединениями;

• экспертиза трудоспособности и реабилитация при хронических профессиональных интоксикациях.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы

- наборы тестовых заданий

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом диагностики хронических профессиональных интоксикаций, изучить дифференциально-диагностические признаки хронических профессиональных интоксикаций и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• определение и классификацию хронических профессиональных интоксикаций;

• клинику, диагностику и лечение хронических интоксикаций тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком);

• клинику, диагностику и лечение хронической интоксикации бензолом и его соединениями;

• клинику, диагностику и лечение хронических интоксикаций хлор- и фосфорорганическими соединениями;

• основные принципы экспертиза трудоспособности и реабилитация при хронических профессиональных интоксикациях.

УМЕТЬ:

• провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки хронических профессиональных интоксикаций;

• установить и обосновать клинический диагноз хронических профессиональных интоксикаций;

• оценить результаты анализов крови и мочи при хронических профессиональных интоксикациях;

• составить план обследования больного с хронической профессиональной интоксикацией;

• оказать неотложную помощь при состояниях (дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность), осложняющих течение хронических профессиональных интоксикаций.

ВЛАДЕТЬ:

• методами общеклинического обследования больного с профессиональной патологией;

• интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с хронической профессиональной интоксикацией;

• алгоритмом постановки диагноза хронической профессиональной интоксикации;

• выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при состояниях (дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность), осложняющих течение хронических профессиональных интоксикаций.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

• способностью и готовностью к осуществлению профилактики хронических профессиональных интоксикаций;

• способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с хронической профессиональной интоксикацией с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

• способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

• способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления хронической профессиональной интоксикации на ранних стадиях, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

• способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

• способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

• способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики хронических профессиональных интоксикаций; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

• способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

• способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания врачебной помощи при хронических профессиональных интоксикациях;

• способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

• способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

• способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

• о хронической интоксикации марганцем, бериллием.

Межпредметные связи:

• пропедевтика внутренних болезней: методы исследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата;

• нормальная физиология: физиологические константы внутренних органов;

• гигиена с основами экологии человека: влияние окружающей среды на здоровье человека;

• психиатрия и наркология: нарушения психической сферы при острых отравлениях;

• фармакология: механизм действия, показания, противопоказания и осложнения при применении лекарственных средств, используемых при лечении острых профессиональных отравлениях;

• клиническая фармакология: фармакокинетика и фармакодинамика основных групп лекарственных препаратов, применяемых при лечении острых профессиональных отравлений.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Артамонова, В.Г. Профессиональные болезни : учебник / В.Г. Артамонова, Н.А. Мухин. – М.: Медицина, 2006. [экз].

дополнительная:

1. Батурин, В.А. Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций: рук-во для врачей / В.А. Батурин, Е.В. Щетинин. – Ставрополь, 2002. [экз].

2. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / Сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, 2009. [экз].

3. Этапы исследования респираторной функции / Ж.К. Науменко, Г.В. Неклюдова, С.Ю. Чикина и др. – СПб.: Образование, 2006. [экз].

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Определение и классификация хронических профессиональных интоксикаций

Хронические интоксикации развиваются вследствие продолжительного поступления в организм небольших коли­честв токсичных веществ или в результате повторных острых интоксикаций, а также при материальной или функциональ­ной кумуляции яда.

Классификация хронических интоксикаций совпадает с классификацией острых интоксикаций.

По преимущественному эффекту поражения промышленные яды делятся на:

• яды крови;

• нейротропного действия;

• гепатотропного действия;

• почечные яды;

• раздражающего действия;

• промышленные аллергены;

• промышленные канцерогены;

Клиника, диагностики и лечение хронических интоксикаций тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком)

Свинец – тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные, а также карбоксильные и аминные группы ферментов, обеспечивающих процесс биосинтеза порфиринов и гема.

В зависимости от тяжести заболевания в клинической картине хронической интоксикации свинцом могут преобладать синдромы поражения крови, нервной сис­темы, желудочно-кишечного тракта, печени.

Поражение нервной системы при воздействии свинца и его неорганических соединений в основном развивается по типу астенического синдрома, полиневропатии и энцефалопатии.

В клинической картине хронической интоксикации свин­цом нередко наблюдаются изменения органов пищеварения. К ним относят "свинцовую кайму", расстройства секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта, "свинцо­вую" колику, дискинезию желчевыводящей системы. "Свинцовая кайма" представляет собой лиловато-серую по­лосу по краю десен. Ее появление объясняют отложением сернистых соединений свинца, которые образуются вследствие соединения выделяющегося со слюной свинца с сероводоро­дом, содержащимся в полости рта, особенно у лиц с кариесом зубов.. Отме­чается спонтанная гиперсекреция желудочного сока с повы­шенным содержанием соляной кислоты и пепсина. Для типичной формы "свинцовой" колики характерны рез­кие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в об­ласти подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколь­ко утихают. Могут пальпироваться уплотненные петли кишеч­ника. Одновременно наблюдаются длительные запоры, не под­дающиеся лечению слабительными средствами, стул приобре­тает форму овечьего кала. Иногда отмечается парез кишечника с длительной задержкой контрастной массы (до нескольких суток). Указан­ные изменения всегда сочетаются с артериальной гипертонией.

По выраженности клинической картины различают следую­щие формы интоксикации свинцом:

• начальная форма (лабораторные симптомы интоксикации свинцом) характеризуется только изменениями картины крови и порфиринового обмена. Содержание гемоглобина и эритро­цитов в крови в пределах нормы. Клинические симптомы отравления отсутствуют;

• при легкой форме наряду с лабораторными сдвигами отме­чают расстройства нервной системы: астенический, астеновегетативный синдромы или начальные формы вегетативно-сен­ситивной полиневропатии;

выраженная форма характеризуется развитием анемического синдрома, «свинцовой» колики, значительными расстройствами нервной системы (выраженные формы астенического, астеновегетативного синдромов, полинейропатии или, редко, энцефалопатии), признаками токсического поражения печени (нарушение функциональных проб). Отмечаются значительные сдвиги лабораторных показате­лей. При дифференциальной диагностике «свинцовой» колики и острого живота необходимо прежде всего учитывать данные анамнеза: начало заболевания, характер болей в животе, нали­чие запоров или поносов и т.д. Как правило, "свинцовая" колика сочетается с выраженными изменениями крови и пор-фиринового обмена, характерными для сатурнизма. Важными дифференциально-диагностическими признаками колики яв­ляются отсутствие симптомов раздражения брюшины, умень­шение болей при надавливании на живот. Характерно поведе­ние больного: при "свинцовой" колике больной возбужден, мечется по комнате, не находит себе места.

Отмечается определенная волнообразность течения инток­сикации (периоды обострения и ремиссии), что обусловлено поступлением свинца из депо. Этому способствуют перенесен­ные заболевания, прием алкоголя, стрессовые ситуации и т.д.

К гематологическим признакам интоксикации свинцом от­носят ретикулоцитоз, появление в периферической крови эрит­роцитов с базофильной зернистостью и анемия. Развивающаяся при интоксикации свинцом гипохромная анемия свидетельствует о тяжести отравления. Как правило, она сопровождается повышенным или нормальным уровнем железа в сыворотке крови.

В период «свинцовой» колики резко увеличивается в крови количество ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной зернистостью, снижается содержание гемоглобина, повышает­ся экскреция 5-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой.

Основными лечебны­ми, а также профилактическими мероприятиями являются прекращение контакта со свинцом и выведение его из орга­низма.

В качестве средств, способствующих выведению свинца, широкое применение получили комплексоны: тетацин-кальций, пентацин, D- пеницилламин. При "свинцовой" анемии следует провести курс лечения тетацином в сочетании с витаминами В6 и В12. Назначать препараты железа, учитывая патогенез свинцовой анемии, не­целесообразно. Больные со "свинцовой" коликой прежде всего нуждаются в комплексонотерапии. Для купирования приступа болей ре­комендуются грелки на живот, теплые ванны, инъекции атро­пина, новокаиновая блокада. Слабительные средства противо­показаны. При астеническом синдроме эффективна общеукрепляющая и седативная терапия: внутривенное вливание глюкозы с ас­корбиновой кислотой, витамины В1, В6, адаптогены (элеу­терококк, китайский лимонник и др.), малые дозы транк­вилизаторов со стимулирующим компонентом (триоксазин, медазепам), гидротерапия (хвойные ванны). При наличии полиневритического синдрома рекоменду­ют четырехкамерные ванны с серой, массаж, кинезотерапию, витамины В1, С, курортное лечение (сероводородные ванны). Больным с энцефалопатией, развившейся вследствие инток­сикации свинцом, в основном проводят симптоматическое ле­чение. При невыраженной форме энцефалопатии с целью вы­ведения свинца применяется диатермия области печени или внутривенное вливание натрия тиосульфата. Комплексоны противопоказаны.

Хроническая интоксикация ртутью возникает у работающих в усло­виях длительного контакта с ртутью.

В зависимости от выраженности патологического процесса в клиническом течении хронической интоксикации ртутью различают 3 стадии: начальную (функциональную), умеренно выраженных изменений и выраженную.

• Начальная стадия, или стадия «ртутной» неврастении, от­личается малосимптомностью и быстрой обратимостью. У больных отмечаются общее недомогание, головная боль, плак­сивость, снижение памяти, нарушение сна. Ночной сон, как правило, тревожный, прерывистый, нередко с устрашающими сновидениями, днем – сонливость, даже во время работы. Все это сопровождается неприятным ощущением металлического вкуса во рту, обильным слюнотечением. Кроме того, некото­рых больных беспокоят диспепсические расстройства. При ос­мотре обращают на себя внимание эмоциональная неустойчи­вость больного и выраженность вегетативных нарушений. Это проявляется в виде быстро возникающих стойкого красного дермографизма, общего гипергидроза, эритемных пятен, даже при осмотре больного, и неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем присоединяются раздражительность, пугли­вость. Все эти явления составляют картину неврастенического синдрома с вегетативной дисфункцией. Рано появляется дро­жание конечностей (верхних и нижних). Сначала оно имеет функциональный характер, сходный с тиреотоксическим, позд­нее приобретает "специфические" черты. Одновременно отме­чают повышенную саливацию и кровоточивость десен, появ­ление гингивита и стоматита. Возможны сосудистые наруше­ния. При своевременном отстранении от работы с ртутью и лечении все признаки заболевания полностью исчезают и тру­доспособность не нарушается.

• Стадия умеренно выраженных изменений обычно развивается у лиц, имеющих большой стаж работы в контакте с ртутью, или в случае позднего трудоустройства и лечения больных с начальными признаками интоксикации. Для нее характерно наличие астеновегетативного синдрома. У больных появляются резкая слабость, упорные головные боли, бессонница, повы­шенная раздражительность, плаксивость, склонность к депрес­сивным реакциям. Больные трудноконтактны, замкнуты и в то же время возбуждены. Отмечают некоторые психопатологичес­кие симптомы: робость, неадекватную смущаемость, неуверен­ность в себе при работе, эмоциональную лабильность; нередко больные не могут выполнять в присутствии посторонних свою обычную работу вследствие сильного волнения, сопровождаю­щегося сосудистой реакцией, сердцебиением, покраснением лица, потливостью. Все это указывает на появление симптома ртутного эретизма. Дрожание рук изменяется – становится крупноразмашистым. Более выражены эндокринно-вегетативные дисфункции. Щитовидная железа нередко увеличена, с симптомами гиперфункции. Отмечают нарушения в сердечно­сосудистой системе (тахикардия, артериальная гипертония), функциональные изменения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде гастрита, колита. Появляется более четкое ощущение металлического вкуса во рту, усиленное слюноотде­ление, пародонтоз, кровоточивость десен. В крови – лимфоцитоз, моноцитоз, реже анемия, лейкопения. В моче иногда обнаруживают следы белка, содержание ртути колеблется от 0,02 до 0,9 мг/л.

В этой стадии могут появляться нейроциркуляторные нару­шения, развивающиеся по типу диэнцефальной недостаточнос­ти. У больных отмечаются пароксизмы, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, ангиоспастические боли в об­ласти сердца, общий гипергидроз, похолодание конечностей, бледность кожных покровов и выраженные эмоциональные реакции. Возможно развитие диэнцефального синдрома. При своевременном рациональном лечении, а также при отстране­нии от работы с ртутью возможно выздоровление.

• Третья стадия – стадия выраженных изменений, токсической энцефалопатии. Больные отмечают появление упорных головных болей без четкой локализации, жалуются на постоянную бессонницу, нарушение походки, слабость в ногах. Наблюдаются страх, депрессия, снижение памяти и интеллек­та. Возможны галлюцинации. Интенционное дрожание паль­цев рук нередко сопровождается хорееподобными подергива­ниями в отдельных группах мышц. Дрожание имеет тенденцию к генерализации, распространяется на ноги (тремор вытянутых приподнятых ног при горизонтальном положении туловища). При осмотре, помимо крупноразмашистого, асимметричного, неравномерного интенционного тремора, отмечается анизокория, сглаженность носогубной складки, отсутствие брюшных рефлексов, разница в сухо­жильных и периостальных рефлексах, адиадохокинез, наруше­ние мышечного тонуса, гипомимия, дизартрия. Иногда наблю­дают отдельные патологические знаки. Поражение перифери­ческих нервов при отравлении ртутью встречается редко. У отдельных больных доминируют психопатологические симптомы, в результате чего развивается шизофреноподобный синдром. Появляются галлюцинаторно-бредовые явления, страх, депрессия и «эмоциональная тупость». Отмечаются психосен­сорные расстройства, изменение схемы тела, сумеречное со­знание. Токсические энцефалопатии трудно поддаются даже активному длительному лечению.

Одно из редких явлений при хронической интоксикации ртутью – поражение органа зрения. В литературе описаны еди­ничные случаи ретробульбарных невритов, периодическое су­жение полей зрения. При длительном воздействии ртути иног­да обнаруживают отложения ртути в хрусталике («меркуриа-лентис»). Их выявляют только при биомикроскопическом ис­следовании хрусталика, позволяющем увидеть «металлический рефлекс» капсулы его с красновато-коричневым оттенком. Как правило, острота зрения не изменяется.

При постановке диагноза учитывают клинический симптомокомплекс, его течение и данные санитарно-гигиени­ческой характеристики условий труда. Наиболее сложна диа­гностика ранних стадий. Поэтому необходимы конкретные сведения о результатах предварительного и периодических ме­дицинских осмотров. При обследовании больного следует об­ращать внимание на такие типичные для ртутной интоксика­ции симптомы, как раздражительность, слабость, гингивит, стоматит и др. Подтверждением диагноза является определение наличия ртути в моче и кале. Обнаружение в моче ртути без соответствующей клинической картины свидетельствует лишь о ее «носительстве».

С целью обезвреживания и выведения ртути из организма рекомендует­ся применение антидотов: унитиола, сукцимера, натрия тио­сульфата. В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать средства, способствующие улучшению метаболизма и крово­снабжения мозга. Поэтому при интоксикации ртутью показа­ны аминалон, церебролизин, актовегин, пирацетам, глиатилин, стугерон, кавинтон, вазобрал и др. Реко­мендуются витамины В_1; В6 и В12. При выраженной эмоциональной неустойчивости и нару­шении сна показаны препараты из группы транквилизаторов: рудотель, тазепам, грандаксин, мепротан. Одновременно на­значают небольшие дозы снотворных средств, имован, феназепам. Токсические энцефалопатии трудно поддаются даже активному длительному лечению.

Медикаментозную терапию следует сочетать с применением гидропроцедур (сероводородные, хвойные и морские ванны), ультрафиолетового облучения, лечебной физкультуры, психо­терапии. Большое значение имеет санация полости рта. При гингивитах и стоматитах назначают полоскание рта танином, калия перманганатом. Показано санаторно-курортное лечение.

Хроническая интоксикация мышьяком развивается постепенно и отли­чается разнообразием клинического течения.

В начальных ста­диях отравления появляются слабость, головная боль, головок­ружение, потеря аппетита, тошнота, ощущение металлического вкуса во рту. Нередко наблюдают боли в животе, диспепсичес­кие расстройства, неустойчивый стул (чередование поноса с запорами). Обращает на себя внимание развитие гингивита, стоматита, токсического гепатита. Наиболее яркими могут быть нарушения деятельности ЦНС в виде астенических, полиневритических синдромов, токсической энцефалопатии. Свое­образны изменения кожи: дерматиты с изъязвлениями, гипер­кератоз ладоней, подошв, пигментация. Меланодермия – один из характерных симптомов. Отмечается нарушение трофики: выпадение волос, ломкость ногтей, белые полоски депигмен­тации на ногтях (полосы Мееса).

В крови сни­жается содержание витаминов группы В и пировиноградной кислоты.

В ком­плекс терапевтических мероприятий прежде всего входит антидотная терапия унитиолом, тиосульфатом натрия, тетацином-кальция. При желудочно-кишечных расстройствах для профилактики обезвоживания внутривенно вводят изотонический раствор на­трия хлорида. Только при тяжелых формах интоксикации применяют кортикостероидные гормоны, кардиотонические средства, кислородотерапию. В выраженных стадиях интоксикации при симптомах почечной недостаточности унитиол противопока­зан. В таких случаях проводят перитонеальный диализ, гемо­диализ. При явлениях неврита назначают курс лечения вита­минами В1 и В₁₂, при выраженном болевом синдроме – болеутоляющие, снотворные; показана физио- и бальнеотерапия: сероводородные ванны, электрофорез новокаина, массаж, лечебная физкультура. Реко­мендуют диспансерное наблюдение и лечение в санаторно-ку­рортных условиях.