19 Билет

1) Лимфоидная ткань слизистых оболочек:

В дополнение к массе периферической лимфоидной ткани, инкапсулированной в селезенке и лимфатических узлах , организм содержит значительное количество "свободной", не заключенной в соединительнотканную капсулу лимфоидной ткани, которая локализуется в стенках желудочно-кишечного, респираторного и урогенитального трактов и служит защитой от инфекции.

Ее обозначают как лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми покровами . Ткань представлена либо в виде диффузной инфильтрации, либо в форме узелковых скоплений, лишенных замкнутого соединительнотканного футляра.

У человека - это язычные, небные и глоточные миндалины и пейеровы бляшки тонкого кишечника, аппендикс

Основной эффекторный механизм иммунного ответа - это секреция и транспорт секреторных антител класса IgA ( sIgA ) непосредственно на поверхности ее эпителия. Неудивительно, что большая часть лимфоидной ткани представлена в слизистых оболочках и особенно обильно в кишечнике, поскольку через слизистые оболочки и проникают, в основном, антигены извне. По той же причине антитела IgA представлены в организме в наибольшем количестве относительно других изотипов антител. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, защитное действие которой основано на продукции IgA , часто обозначается сокращением MALT ( mucosal-associated lymphoid tissue). Существует предположение, что лимфоидная ткань, ассоцированная со слизистыми оболочками ( MALT ), образует особую секреторную систему , в которой циркулируют клетки, синтезирующие IgA и IgE .

Попадая в кишечник, антиген проникает в пейеровы бляшки через специализированные эпителиальные клетки и стимулирует антигенреактивные лимфоциты. После активации они с лимфой проходят через мезентериальные лимфатические узлы , попадают в грудной проток, затем в кровь и в lamina propria , где превращаются в клетки, продуцирующие IgA, и в результате такой широкой распространенности защищают обширный участок кишечника, синтезируя протективные антитела. Подобные клетки сосредотачиваются также в лимфоидной ткани легкого и в других слизистых оболочках, по- видимому, с помощью хоминг-рецепторов , аналогичных MEL-14-позитивным рецепторам высокого эндотелия лимфатических узлов. Таким образом, миграция лимфоцитов из лимфоидной ткани в кровь и обратно регулируется хоминг-рецепторами, расположенными на поверхности клеток высокого эндотелия в посткапиллярных венулах .

2)Противоопухолевый иммунитет.Современные методы иммунодиагностики и иммунотерапии опухолей.

Ведущюю роль в клеточном противоопухолевом иммунитете играют Тлимфоциты макрофаги и НК клетки. Т1 распознают опухол АГ в ассоциации с МНС2кл на поверхности АПК, активируются синтезируют цитокины. ИЛ2 И ИНФ гамма с помощью них Т1 индуцирует пролиферацию самих Т1лимфоцитов, Ткиллеров и НК клеток.А ТНФ бета и альфа убивают опухолевые клетки. ИНФ гамма не только подавляет рост опухоли но и является иммуномодулятором внутренним и вызывает активацию макрофагов нк-клеток и лимфоцитов. Акттвации макрофагов спосопбствует еще фактор МАФ выделяемый из Т1лимфоцитов. Т киллеры осуществля.ют специфическое цитотоксическое воздействие на опухоль. Распознают опухолев АГ с помощиью МНС 1кл и секретируют много цитокинов: перфорин фрагментины ИНФгамма ТНФ бетта и убивают опухол клетки апоптозом либо некрозм.

НК клетки выделяют ТНФ бетта альфа ИНФгамма перфорин. – неспецифическое цитотоксическе действие. Они начинают убивать опухоль на ранних стадиях а Ткиллеры образуется в результ АГзависимой дифферинцировки 7-10 день.

Макрофаги выделяют ТНФ ИНФ альфа и лизосомальные ферменты и активные формы кислорода. Прямое цитотоксическое дейтсвие на опухол клетки.

ИНФ альфа обладает мощной противовирусной защитой. Активириует сильно НК клетки. Антипролиферативное действие.

ТНФ альфа – кахектин. Апоптоз.способствует развитию геморрагического некроза в ткани опухоли.

Иммунодиагностика. Цель- разработка надежных тестов инвитро позволяющих обнаружить опухоль до развития клинических симптомов.

Моноклональные антитела к дифферинцировочным антигенам лимфоцитов и гранулоцитов. Диагностика лейкозов.Для клеток острого В-лимфолейкоза характерно наличие стадиоспециф. Антигена СД10. Для острого Т лимфолейкоза – СД 5. Клеточные лимфомы В системы – СД20.

Моноклональные антителак опухол антигенам используются в радиоизотопном сканировании.

Определение в крови альфафетопротеина и карциноэмбрионального аг. Иммуноферментный и радиоизотопный методы.

В настоящее время иммунодиагностика опухолей основана на выявлении в сыворотке и жидкостях больного опухолеспецифических антигенов или маркеров опухолевого роста (опухолеассоциированных белков). Для их выявления используется иммуноферментный анализ, метод двойного сэндвича.

Промышленностью производятся следующие тест-системы:

– СЕА; используется для выявления РЭА, положительный тест при карциноме толстой кишки и поджелудочной железы.

– AFP; используется для выявления альфа-фетопротеина, положительный тест при первичном раке печени.

– СА-125; содержит маркер рака яичника.

– СА-15-3; содержит маркер рака молочной железы.

– СА-19-9; содержит маркер рака ЖКТ.

– СА-242; содержит маркер рака поджелудочной железы, толстой и прямой кишки.

– PSA EIA; содержит специфический антиген простаты.

– PSA Free; содержит специфический антиген простаты, используется для определения свободного PSA.

– NSE; содержит маркер мелкоклеточного рака легких.

– UBC; содержит маркер рака мочевого пузыря.

– CASA; содержит маркер рака яичника.

– MSA; содержит маркер рака молочной железы.

– Chromogranin A; содержит маркеры опухолей эндокринного происхождения.

– CD30 (Ki-1 Antigen); используется в диагностике опухолей лимфопролиферативного происхождения.

Иммунотерапия

Иммунотерапия больных с онкопатологией ведется по двум направлениям:

1) коррекция иммунных расстройств, развивающихся в процессе проведения химио- и радиотерапии;

2) активация противоопухолевых иммунных механизмов.

Для лечения гемо- и иммунодепрессий, развивающихся в результате токсического действия опухолей на гемопоэз и иммуногенез, а также как следствия применения высоких доз радио- и химиотерапии, в соответствии с показаниями, могут быть использованы:

1) трансфузия совместимого костного мозга (в том числе и криоконсервированного аутологичного костного мозга);

2) трансфузия лейкомассы и тромбоцитарной взвеси (в том числе и аутологичной);

3) иммунотропные препараты, влияющие на Т-В- и макрофагальное звено иммунитета. Препараты следует назначать длительными курсами с учетом иммунограммы больного. Следует помнить, что иммунотропные препараты оказывают лечебное и иммунокоррегирующее действие только в случае наличия клеточной базы компенсации дефектов гемо- и лимфопоэза.

Для активации иммунных противоопухолевых механизмов в настоящее время активно разрабатываются следующие приемы.

3) Провокационные тесты

Провокационный тест («challenge test») — метод выявления сенсибилизации (аллергии), основанный на введении аллергена в орган-мишень. Респираторные (дыхательные) провокационные тесты (назальный, конъюнктивальный, бронхиальный) служат объективным «золотым стандартом» определения значимой клинической гиперчувствительности (аллергии).

Другие провокационные тесты, результаты которых иногда необходимы для подтверждения или исключения аллергии: профессиональный, физический, пищевой. Провокационные тесты проводятся в случае неясности или сомнении в диагнозе (тесты второго диагностического уровня), при несоответствии данных анамнеза и результатов аллергологических тестов, особенно in vivo (например, у пациентов с историей поллиноза и отрицательными прик-тестами), по строгим показаниям врачами аллергологами-иммунологами в аллергологических кабинетах и отделениях (стационарах), оснащенных всем необходимым для оказания неотложной помощи в случае развития тяжелых реакций.

У детей проведение провокационных тестов ограничено. Возможно выполнение провокационных тестов у детей в возрасте не менее 5–7 лет опытными специалистами в условиях стационара.

Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии считается двойная слепая плацебо-контролируемая пероральная пищевая провокационная проба, которую впервые предложил в 1950 г. Loveless и в 1976 г. модифицировал May. Отрицательный результат, полученный при этой пробе, всегда должен быть подтвержден последующей открытой провокационной пробой.

Конъюнктивальный провокационный тест

Тест впервые был продемонстрирован Blackley; применяется при подозрении на аллергический конъюнктивит, но в некоторых случаях также может быть полезен и для диагностики аллергического ринита.

Показания

• Подтвердить сенсибилизацию к определенному аллергену.

• Оценить степень чувствительности органа-мишени.

• Оценить эффект от медикаментозной и иммунотерапии.

Техника проведения

1. Необходимо усадить или уложить (в случае с некоторыми детьми) пациента.

2. Затем нужно попросить пациента посмотреть вверх и не тереть глаза при наличии зуда.

3. Нанести каплю 0,9% физиологического раствора в нижний конъюнктивальный мешок, чтобы исключить неспецифическую реактивность.

4. Если реакция отсутствует в течение 10 мин, то каждые следующие 10–15 мин капли раствора аллергена наносятся в увеличивающейся концентрации (обычно от 1:104–1:105 до 1:10 и более) до появления положительной реакции. Тест с увеличенной концентрацией аллергена проводится только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Конъюнктива другого глаза является контролем.

5. Тест оценивается по появлению симптомов, которые выявляются обычно через несколько минут: зуд, отек в области глаз, покраснение глаз, слезотечение.

6. Возможен сбор слез и обследование на воспалительные медиаторы и клетки-маркеры.

7. В конце теста конъюнктивальный мешок промывается физиологическим раствором.

Назальный провокационный тест

Назальный провокационный тест проводится при сомнении в диагнозе и, в некоторых случаях, для оценки эффективности терапии.

Перед тестом пациенту необходимо прекратить прием некоторых ЛС, как и при кожном прик-тестировании.

Слизистая оболочка полости носа должна быть осмотрена для исключения возможных неспецифических симптомов.

Для оценки теста возможно использование риноманометрии.

Техника проведения

1. Перед началом теста проводится оценка сопротивления прохождения воздуха в полости носа с помощью риноманометра (среднее значение как минимум пяти измерений). Для контроля также можно использовать физиологический раствор, как и в случае с конъюнктивальным тестом.

2. Затем необходимо закапать в носовой ход пациента 0,2–0,5 мл экстракта аллергена в разведении 1:10 000–1:1000.

3. При отсутствии реакции нужно закапывать увеличенную в несколько раз концентрацию аллергена каждые 15 мин до максимального значения (обычно не более 1:10).

4. Тест оценивается по появлению назальных симптомов (зуд, ринорея, чиханье, заложенность и др.), показаний риноманометрии и определению медиаторов воспаления в назальном секрете.

5. Положительный результат теста, оцененный с помощью риноманометра, характеризуется увеличением носового сопротивления более 400% или снижением потока воздуха более 50%.

6. Через 6–8 ч необходима повторная оценка теста для исключения отсроченных реакций.

7. В конце теста полость носа промывают физиологическим раствором.

Бронхиальный провокационный тест

В большинстве случае проведение бронхиального провокационного теста позволяет оценить гиперчувствительность нижних дыхательных путей при неясном диагнозе.

В качестве бронхоконстрикторных агентов при проведении теста можно использовать иммунные (аллергены) и неиммунные стимулы (ацетилхолин, метахолин, гистамин, карбахол, холодный воздух, физическая нагрузка и гипервентиляция). Выбор агента осуществляется в зависимости от цели исследования.

Необходимо знать точные дозы и концентрации провокационных стимулов, чтобы обеспечить безопасность теста и получить надежные результаты.

Описание методики проведения бронхиального теста у взрослых.

Рекомендации по проведению данного теста включают отмену некоторых ЛС перед тестом, определение начальной дозы аллергена с помощью кожного теста и теста с метахолином, ОФВ1 70%, длительность экспозиции аллергена, измерение ОФВ1 в интервалах после экспозиции, внимательное наблюдение за отсроченными реакциями, сопоставление с плацебо-контролируемым тестом, проведенным за день до специфической провокации

Тест проводится только с одним агентом в день, и если у пациента появились отсроченные реакции после теста, следующая провокация должна проводиться не ранее чем через неделю во избежание ложноположительных результатов из-за неспецифической реактивности. Показания

• бронхиальная астма, гиперреактивность бронхов, сомнения в диагнозе.

• При наличии симптомов астмы и нормальных результатов спирометрии и других тестов.

• При подозрении на кашлевой вариант астмы.

• Оценка тяжести бронхиальной гиперреактивности и ее мониторирование.

Техника проведения 1. Методы ингаляции провокационного агента: продолжительная (обычно в течение 2 мин) аэрозольная ингаляция при спокойном дыхании и метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Результаты и воспроизводимость обоих методов близки. 2. Агенты вводятся поступенчато путем ингаляций в увеличивающихся дозах. Результаты тестов анализируются путем построения кривых «доза-ответ», а также по динамике ОФВ1.

3. Положительный результат теста: снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня, но все значения ОФВ1 <80> 12% или ОФВ1 > 15% в сопоставлении с базовыми значениями показателей пациента. Необходимо проводить спирометрию (пикфлоуметрию) через 1, 5, 10, 15 и 20 мин после окончания теста.

3. При появлении у пациента затрудненного дыхания, удушья, кашля тест необходимо прекратить и назначить препараты для купирования симптомов.