Заявление

Начальнику Центрального архива

Министерства обороны Российской Федерации

1

Фамилия

Имя

Отчество

2

Год рождения

Место рождения

3

Дата призыва

Наименование военкомата

4

Номер В/Ч (на момент ранения/заболевания)

Дата ранения (заболевания)

Звание (на момент ранения/заболевания)

Характер ранения (заболевания)

5

Наименование госпиталя

Дата поступления

Номер госпиталя, где закончил лечение

Полевая почта госпиталя

Название населенного пункта, где располагался госпиталь

6

Куда выбыл

Дата выписки

7

ФИО на запрашиваемый период (если изменялись)

☐Не изменялось

Фамилия

Имя

Отчество

8

При повторном обращении укажите номер и дату последнего ответа

9

Адрес для ответа

Фамилия получателя

Имя получателя

Отчество получателя

10

Дополнительная информация по теме запроса

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

 Свидетельское показание                                                                                   

(заверяется в военкомате,  когда нет справки из Центрального архива Министерства обороны Российской Федерации )

Я, (Ф.И.О., год рождения) с (число месяц год) по (число месяц год) проходил военную службу в ДРА в войсковой части полевая почта №.  Подтверждаю, что (число месяц год)  в ходе  боевых действий Ф.И.О. было получено  осколочное ранение головы, руки и около 10 дней он ходил с забинтованной головой и рукой.

        Дата, подпись свидетеля.  

      Службу  Ф.И.О. в войсковой части полевая почта №, подтверждаю.                                                                                                                                                                                          Рядовой (ефрейтор, сержант и т.д.) запаса Ф.И.О. года рождения, проходил действительную военную службу в войсковой части полевая почта №, с (число месяц год)  по (число месяц год)

      Основание: учетная карточка Ф.И.О.                                                             

Должность Ф.И.О., дата, подпись. Печать (военком)

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Ходатайство (ОБРАЗЕЦ)

НАЧАЛЬНИКУ     ГОСУДАРСТВЕННОГО  ЦЕНТРА                             СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ  И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ РФ

                                  Ф.И.О.          

Адрес главного центра

От  Ф.И.О.

Паспорт  №, выдан отделением          

Дата  выдачи, код подразделения, проживающему 

ХОДАТАЙСТВО

         При выполнении интернационального долга в ДРА в ходе боевых действий, (указать дату), наше подразделение было  обстреляно. Во время боя я получил минно-взрывное осколочное ранение головы, правой  ноги и правой руки.

       В связи с изложенным выше, прошу Вас поручить сотрудникам ГГЦ СМ и КЭ МО РФ провести мое  очное обследование для решения следующих вопросов:

·        имеются ли у меня какие-либо повреждения или рубцы;

·        какова давность причинения  указанных повреждений;

·        могли они образоваться при обстоятельствах,  изложенных в ходатайстве при минометном обстреле и минно-взрывном осколочном ранении головы, правой ноги и правой руки.

 Дата,                                    подпись___________/Ф.И.О.

Начальнику Центрального архива

Министерства обороны Российской Федерации