Приложение. Перечень практических навыков. Гинекология.

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр шейки матки при помощи зеркал.

3. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.

4. Взятие мазка на степень чистоты.

5. Взятие мазка для онкоцитологического исследования.

6. Катетеризация мочевого пузыря.

7. Снятие швов, перевязка.

8. Оценка тестов функциональной диагностики.

9. Оценка результатов рентгенологического исследования гинекологических больных.

10. Подбор метода контрацепции.

Акушерство.

1. Провести общее и специальное акушерское обследование, в том числе:

а) пельвиометрия;

б) наружное акушерское исследование;

в) влагалищное исследование;

2. Собрать акушерский анамнез;

3. Диагностировать беременность;

4. Составить план ведения физиологической беременности;

5. Оказать акушерское пособие при родах в головном предлежании;

6. Провести профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде;

7. Оценка новорожденного по шкале Апгар;

8. Оценить признаки отделения плаценты и выделить послед, определить целостность плаценты;

9. Оценить кровопотерю в родах;

10. Выполнить ручное обследование полости матки;

11. Обработать пуповину;

12. Осмотреть мягкие родовые пути;

13. Пальпация молочных желез в послеродовом периоде;

14. Выполнить психопрофилактическую подготовку беременных к родам;

15. Определить срок выдачи декретного отпуска.

Алгоритмы действий.

Определение манипуляции: сбор общего и специального акушерского анамнеза.

Показания: первичный осмотр беременных, рожениц, родильниц, гинекологических больных.

Оснащение: индивидуальная карта беременной, история родов, карта амбулаторного больного.

Техника выполнения.

Сбор анамнеза должен включать следующие вопросы:

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, адрес, место рождения, где протекали детские и юные годы, возраст).

2. Анамнез жизни:

● не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, многоплодных беременностей и др.;

● перенесенные заболевания в детстве, зрелом возрасте, в течение настоящей беременности (инфекционные, паразитарные, неинфекционные, оперативные вмешательства);

● условия труда и быта (профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиеническое условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.).

3. Репродуктивный анамнез:

● менструальная функция (время появления и установления менструаций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезненность менструаций (болезненные, безболезненные), изменения в менструальном цикле (когда появились, с чем связаны),

первый день последних менструаций;

● половая жизнь (с какого возраста началась, какой брак по счету, время последнего полового сношения);

● перенесенные гинекологические заболевания (длительность заболевания, лечение, исход);

● генеративная (детородная) функция (подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей - дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.).

4. Особенности настоящей беременности:

● течение настоящей беременности по триместрам: когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, одышки, головной боли, подъема артериального давления, динамика массы в течение беременности, в том числе патологическая прибавка веса во второй половине беременности, другие осложнения беременности, госпитализации, обследования, лечение и его эффективность, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам;

● шевеление плода (когда почувствовала первое шевеление плода).

Определение манипуляции: наружное измерение таза (пельвиометрия).

Показания: определение наружных размеров таза у беременных и рожениц для прогнозирования течения беременности и родов.

Оснащение: тазомер, кушетка, сантиметровая лента.

Техника выполнения:

1. Объяснить пациентке ход предстоящих исследований.

2. При измерении поперечных размеров таза женщина лежит на спине, ноги вытянуты, сдвинуты вместе. Встать справа от женщины, лицом к ней.

3. Взять тазомер двумя руками за ветви таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.

4. Указательными пальцами прощупать точки, между которыми измеряют расстояние, прижать к ним пуговки тазомера и отметить по шкале величину искомого размера.

5. Измерить расстояния (дистанции) между остями подвздошных костей: пуговки прижать к наружным краям передневерхних остей. Размер равен 25-26 см.

6. Измерить дистанции между гребными подвздошных костей: передвиньте пуговки тазомера по наружному краю гребней, найти наибольшее расстояние между ними. Размер равен 28-29 см.

7. Измерить дистанции между вертелами бедренных костей: найти наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижать к ним пуговки тазомера. Размер равен 30-31 см.

8. Измерение наружной коньюгаты: уложить женщину на бок, ее нижележащую ногу попросить согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую ногу - вытянуть. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на середине верхненаружного края симфиза, другая пуговка прижимается к надкресцовой ямке, которая находится под остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом крестцового гребня. Размер 20-21 см.

9. Помочь беременной встать с кушетки.

10. Вымыть руки.

11 .Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неправильное положение женщины на кушетке при измерении размеров таза.

2. Неверная установка пуговки тазомера ведет к получению неправильных результатов.

Определение манипуляции: наружное акушерское исследование.

Наружное акушерское исследование производится путем измерения окружности живота, высоты стояния дна матки, пальпации матки, плода и аускультации его сердцебиения.

А. Измерение окружности живота.

Показания: оценка роста и развития внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности и осложнений течения беременности (многоводия, маловодия).

Оснащение: сантиметровая лента, история родов (индивидуальная карта беременной), ручка, кушетка.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед измерением.

2. Уложить беременную на кушетку на спину, ноги выпрямлены.

3. Наложить сантиметровую ленту вокруг живота спереди на уровне пупка, сзади - на уровне поясничной области.

4. Отметить полученный результат.

5. Помочь беременной встать с кушетки.

6. Вымыть руки.

7. Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

Б. Определение высоты стояния дна матки в разные сроки беременности.

Показания: оценка течения беременности, роста и развития внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности и осложнений течения беременности (многоводие, маловодие).Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной), сантиметровая лента, ручка.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед измерением.

2. Уложить беременную на кушетку на спину, ноги выпрямлены.

3. Наложить сантиметровую ленту вдоль средней линии живота и измерить расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей (верхней) точкой дна матки.

4. Отметить полученный результат.

5. Помочь беременной встать с кушетки.

6. Вымыть руки.

7. Записать результат измерения в историю родов.

Возможные ошибки и осложнения:

● неправильное положение женщины при проведении исследования.

● неверное наложение сантиметровой ленты дает ложные данные.

В. Приемы наружного исследования беременной (приемы Леопольда).

Показания: определение положения, вида, позиции, предлежания внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности. Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной).

Техника выполнения:

1. Беременную уложить на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа от женщины, лицом к ней.

2. Первым приемом определяют высоту стоянияь дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. Ладони обеих рук расположите на уровне дна матки, пальцы рук сближайте, осторожным надавливанием вниз определяйте уровень стояния дна матки и часть плода, находящуюся у дна матки.

3. Вторым приемом определяют позицию и вид позиции плода. Обе руки со дна матки перемещать книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производить постепенно правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Если спинка слева - 1 позиция, если спинка справа - 2 позиция. Спинка кпереди - передний вид. Спинка кзади - задний вид.

4. Третьим приемом определяют предлежание плода. Исследование выполняется одной рукой. Положите правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружайте вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная часть, а ягодицы - как крупная, но мягкая его часть - головное и тазовое предлежание плода. Если определяется головка над входом в малый таз - гоолвное предлежание. Если определяются ягодицы - тазовое предлежание.

5. Четвертым приемом определяют уровень расположения предлежащей части:

● головка прижата;

● головка малым сегментом;

● головка большим сегментом;

● головка в полости малого таза.

Выполняется двумя руками. Встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев должны достичь симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользить вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту ее стояния.

Возможные ошибки и осложнения:

● неправильное положение женщины при исследовании;

● неверное расположение рук исследующего, отступление от предложенного алгоритма, переполненный мочевой пузырь затрудняют проведение исследования и интерпретацию полученных результатов.

Г. Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода при одноплодной и многоплодной беременности.

Показания: определение состояния внутриутробного плода (выявление гипоксии плода, внутриутробная гибель плода), диагностика многоплодной беременности.

Оснащение: секундомер, акушерский стетоскоп, кушетка.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании.

2. Беременную уложить на спину, ноги выпрямлены.

3. Выслушивание сердцебиений плода производят акушерским стетоскопом, плотно прижимая его к брюшной стенке и перемещая в определенном порядке.

4. Одновременно с выслушиванием подсчитывается число сердцебиений.

5. При двойне сердцебиения плодов выслушивается в двух фокусах отчетливо, независимо друг от друга.

6. О двойни говорит наличие различной частоты (не меньше 10 ударов в минуту), сердечных тонов плода, выслушиваемых в различных отделах матки одновременно двумя лицами, существование “зоны молчания” между фокусами.

7. Стетоскоп после окончания исследования протереть ветошью, смоченной 1% раствором хлорамина.

8. Помочь беременной встать с кушетки.

9. Вымыть руки.

10. Записать результат измерения в историю родов (индивидуальную карту беременной).

Возможные ошибки и осложнения:

● неплотное прижатие стетоскопа к передней брюшной стенки ведет к неточному подсчету частоты сердцебиения и ухудшению ясности выслушиваемых тонов.

Определение манипуляции: влагалищное исследование.

Показания: определение формы и емкости таза, состояния родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки) и плодного пузыря, характер предлежащей части.

Противопоказания: при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед исследованием.

2. Беременную уложить на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, таз должен быть несколько приподнят.

3. Произвести обработку наружных половых органов раствором антисептика.

4. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

5. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

6. Акушерское исследование производят двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуть и прижать к ладони, большой палец разогнуть и максимально отвести в сторону. Свободной рукой раздвинуть малые половые губы, обнажить и рассмотреть преддверие влагалища. Затем ввести во влагалище фалангу среднего пальца, надавить на заднюю спайку больших половых губ и ввести второй палец во влагалище.

7. Определить состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследовать шейку матки: определить ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диагональную коньюгату.

8. Диагональной коньюгатой называется расстояние между мысом крестца и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. Техника измерения ее следующая: пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы и обмывают их. Измерить на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

9. Для вычисления размеров истинной коньюгаты из длины диагональной коньюгаты вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной коньюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную коньюгату 9,1 см.(1 степень сужения таза).

Возможные ошибки и осложнения:

● при предлежании плаценты во время выполнения влагалищного исследование возможно появление кровотечения;

● при грубом выполнении исследования возможны болевые ощущения, вскрытие плодного пузыря, травмирование половых органов и явления вагинизма;

● при неопорожненных мочевом пузыре и кишечнике затрудняется проведение исследования.

Определение манипуляции: осмотр шейки матки на зеркалах. Показания: оценить состояние влагалищной части шейки матки и характер выделений.

Противопоказания: отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, влагалищное зеркало Куско либо ложкообразное зеркало и подъемник.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение “на спине”, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. 1 и 2 пальцами левой руки развести большие и малые половые губы.

8. Правой рукой ввести во влагалище зеркало Куско вначале в продольном направлении, затем перевести его в поперечное положение и затем раскрыть, не дойдя до шейки матки.

9. Продвинуть в раскрытом виде зеркало к сводам так, чтобы видна была шейка матки, и закрепить его.

10. Осмотреть шейку матки.

11. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.

12. Поместить зеркало в 3% раствор хлорамина на 1 час.

13.Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

● несоблюдение техники выполнения, грубые манипуляции могут травмировать половые органы женщины, вызвать боль и явления вагинизма;

● переполненный мочевой пузырь и кишечник затрудняют исследование;

Определение манипуляции: взятие мазка на степень чистоты.

Показания: определение степени чистоты влагалища.

Противопоказания: кровотечение.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисепитка, зеркало Куско, анатомический пинцет, предметное стекло, направление в лабораторию. Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение “на спине”, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. Обнажить шейку матки на зеркалах.

8. Браншей анатомического пинцета забрать содержимое заднего свода влагалища.

9. Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая.

10. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.

11. Поместить зеркало в 3% раствор хлорамина на 1 час.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

13. Оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала; цель -мазок на степень чистоты.).

14. Трактовка бактериоскопического исследования степеней влагалища:

1 степень чистоты: в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные палочки (Додерляйна), реакция кислая.

2 степень чистоты: влагалищных палочек мало, эпителиальные клетки, единичные кокки, лейкоциты, реакция кислая.

3 степень чистоты: влагалищные палочки или отсутствуют, или единичные, преимущественно другие виды бактерий, очень много лейкоцитов, реакция слабощелочная.

4 степень чистоты: влагалищных палочек нет, много патогенных микробов (трихомонады, хламидии, гонококки и др.), очень много лейкоцитов, реакция щелочная.

Возможные ошибки и осложнения:

● грубые манипуляции причиняют женщине боль и ведут к появлению вагинизма;

● неправильное нанесение мазка (толстым слоем) затрудняет бактериоскопию.

Определение манипуляции: взятие мазка на онкоцитологию.

Показания: диагностика злокачественных новообразований шейки матки.

Противопоказания: кровотечение, воспаление влагалища, отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, зеркало Куско, шпатель Эйра или его модификации, предметное стекло, направление в лабораторию. Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение “на спине”, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. Обнажить шейку матки на зеркалах.

8. Если во влагалище и на шейке матки имеются бели, осушить ватным шариком на корцанге шейку матки.

9. С помощью шпателя Эйра взять соскоб вокруг входа в цервикальный канал.

10. Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая.

11. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.

12. Оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала; цель - мазок на степень чистоты).

Возможные ошибки и осложнения:

● грубые манипуляции ведут к травматизации половых органов женщины;

● при нарушении техники забора материала становится невозможным гистологически установить диагноз (ложноотрицательные результаты).

Определение манипуляции: бимануальное (двуручное) исследование.

Показания: определение патологии матки, ее придатков, костного таза, промежности и влагалища.

Противопоказания: отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследлвания.

2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение “на спине”, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. 1 и 2 пальцами левой руки развести большие и малые половые губы.

8. Продолжая разводить с помощью левой руки вход во влагалище, правой рукой (средним и указательным пальцами) войти во влагалище (большой палец обращен к лонному сочленению), а безымянный и мизинец прижаты к ладони, тыльная сторона руки упирается в промежность.

9. Введенными во влагалище пальцами правой руки исследовать состояние влагалища, сводов, а затем, подведя их под матку, исследовать матку с помощью надавливания левой руки, находящейся на животе (пальцы левой и правой руки должны быть обращены навстречу друг другу).

10. Обследовать матку (величину, плотность, подвижность и наличие болезненности), пальцы наружной и внутренней рук переводятся от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность).

11. Пропальпировать с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, кресцовую впадину, наличие экзостозов).

12. Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие имеющихся выделений и их характер (количество, цвет, запах, наличие кровянистых выделений).

13. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

● грубые манипуляции, пренебрежение техникой выполнения исследования ведет к появлению травм половых органов, кровотечению, боли и явлениям вагинизма.

Определение манипуляции: катетеризация мочевого пузыря.

Показания: подготовка женщины к операции, послеоперационный и послеродовый контроль функции мочевыделительных органов, забор мочи для лабораторного исследования.

Оснащение: стерильный катетер, салфетки, лотки, 2 пары перчаток, клеенка, пеленка, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры.

2. Подстелить под таз и бедра больной клеенку и пеленку.

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

4. 1 и 2 пальцем левой руки развести большие и малые половые губы.

5. Обработать салфетками, смоченными антисептическим раствором, последовательно большие, а потом малые половые губы и отверстие мочеиспускательного канала.

6. Закрыть влагалищное и анальное отверстия стерильными тампонами.

7. Сменить перчатки.

8. Взять катетер 1 и 2 пальцами, отступив на 3-4 см от конца катетера, свободный конец катетера прижать 4 и 5 пальцами.

9. Смазать конец катетера стерильным глицерином.

10. Развести 1 и 2 пальцами левой руки малые половые губы, обнажив отверстие мочеиспускательного канала.

11. Ввести катетер в мочеиспускательный канал на глубину 3-5 см, вывести мочу в стерильный лоток, опустив в него свободный конец катетера.

12. При постановке постоянного катетера провести катетеризацию, как указано выше, нарастить катетер полиэтиленовой трубкой и закрепить катетер липким пластырем к внутренней поверхности бедра, конец опустить в емкость для сбора мочи.

13. Извлечь катетер и погрузить его в 3% раствор хлорамина.

14. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

● введение катетера во влагалище;

● травматизация уретры;

● выпадение катетера.

Определение манипуляции: операция ручного обследования полости матки.

Показания:

1. Послеродовые кровотечения (гипотонические, на фоне дефекта последа).

2. Контроль полости матки после родов, осложнившихся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, у женщин с рубцом на матке, при предлежании плаценты, при подозрении на разрыв матки, при разрыве шейки матки 3 степени.

3. После оперативных влагалищных родов (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец, плодоразрушающей операции).

Оснащение: стерильные перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры.

2. Опорожнить мочевой пузырь при помощи катетера.

3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение “на спине”, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.

5. Операция должна быть обезболена (кратковременный внутривенный наркоз).

6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

7. Кисть правой руки сложить конусообразно, раздвигая половые губы ввести ее в полость влагалища, а затем в полость матки.

8. Рукой обследуют все стенки матки для исключения наличия травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, мешающие сокращению матки.

9. Руку извлечь из полости матки.

10. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

● перфорация матки рукой исследующего;

● инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

Определение манипуляции: профилактика кровотечения.

Показания: профилактика кровотечения в 3 периоде родов и послеродовом периоде.

Противопоказания: непереносимость препаратов.

Оснащение: катетер для выведения мочи, раствор метилэргометрина 1,0 - 0,05%; раствор глюкозы 20,0 - 40%.

Методика выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры. Профилактика кровотечения проводится роженицам в конце 2 периода родов в момент прорезывания теменных бугров головки плода путем введения 1,0-0,05% раствор метилэргометрина в 20,0 - 40% раствора глюкозы в/в.

2. После рождения плода вывести мочу.

3. На живот на область проекции матки положить пузырь со льдом сразу после рождения последа.

Возможные ошибки и осложнения:

● при митральном стенозе возможно развитие отека легкого.

Определение манипуляции: осмотр мягких родовых путей в раннем

послеродовом периоде.

Показания: послеродовой период.

Оснащение: раствор антисептика, влагалищное зеркало и подъемник, “окончатые” зажимы, стерильные марлевые тампоны.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о цели процедуры.

2. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение “на спине”, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

3. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика, высушить стерильной салфеткой.

4. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

5. Осмотреть наружные половые органы и промежность.

6. При помощи стерильных тампонов раздвинуть половые губы и осмотреть вход во влагалище.

7. При помощи зеркал осмотреть слизистую влагалища.

8. Край шейки матки захватывается “окончатыми” зажимами и передвигаясь по кругу осматривается вся шейка матки.

9. Все разрывы ушиваются.

10. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

● широкий захват края шейки матки зажимами снижает возможность детального осмотра и создает возможность для пропуска разрывов.

Определение манипуляции: определение симптомов отделения плаценты.

Показания: ведение 3 периода родов.

Техника проведения:

1. Визуально оценить форму и высоту стояния дна матки. После рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матки уплощается, становится более узкой, дно её поднимается (над оставшейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка отклоняется вправо - признак Шредера.

2. Визуально оценить длину наружного отрезка пуповины - отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см - признак Альфельда.

3. Попросить роженицу глубоко дышать, если при глубоком вдохе пуповина не втягивается, то плацента отделилась – признак Довженко.

4. Спросить роженицу, не появилось ли у нее желание потужиться. При отделившейся плаценте она опускается во влагалище и у роженицы появляется желание потужиться - признак Микулича.

5. Предложить роженице потужиться, при этом конец пуповины, выступающей из половой щели, удлиняется. Если после потуги выступивший отрезок пуповины не втягивается - плацента отделилась, если втягивается - не отделилась - признак Клейна.

6. Надавить ребром ладони на надлобковую область. При неотделившейся плаценте пуповина не втягивается - признак Кюстнера-Чукалова.

Возможные ошибки и осложнения:

● грубые манипуляции, нарушение последовательности действий нарушают физиологический процесс отделения последа и могут привести к кровотечению в 3 и 4 периодах родов, задержке частей последа в матке, ущемлению последа.

Определение манипуляции: перевязка.

Показания: туалет шва в послеоперационном периоде.

Оснащение: стерильный перевязочный материал, 5% настойка йода, стерильный пинцет, стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о предстоящей процедуре.

2. Помочь больной лечь на спину.

3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

4. Снять повязку с послеоперационной раны.

5. Осмотреть швы: каково состояние, нет ли гиперемии и отека кожи.

6. Обработать швы раствором йода.

7. Наложить повязку.

8. Использованные салфетки, шовный материал сбросить в пластиковый пакет или лоток.

9. Помочь больной встать.

10. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

● нарушение стерильности ведет к осложнениям заживления раны.

Определение манипуляции: снятие швов.

Показания: заживление раны.

Оснащения: стерильный перевязочный материал, 5% настойка йода, стерильные инструменты, пинцет, скальпель, стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Предупредить больную о предстоящей процедуре.

2. Помочь больной лечь на спину.

3. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.

4. Снять повязку с послеоперационной раны.

5. Обработать швы раствором йода.

6. Захватить пинцетом кончики ниток и немного сдвинуть их к краю ра­ ны.

7. Аккуратно разрезать нитку скальпелем, удалить ее. Снимать швы один за другим. Остатки ниток поместить на стерильную салфетку.

8. Обработать рану йодом.

9. Наложить повязку.

10. Использованные салфетки, шовный материал сбросить в пласти­ ковый пакет или лоток.

I1. Помочь больной встать.

12. Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

● пренебрежение правилами асептики может привести к инфекционным осложнениям течения послеоперационного периода.

Определение манипуляции: пособие в родах при головном предлежании.

Показания: ведение 2 периода срочных родов.

Противопоказания: преждевременные роды.

Оснащение: кровать Рахманова, стерильные перчатки, раствор анисептика, стерильные пеленки.

Техника выполнения:

1. Застелить родовой стол стерильными пеленками.

2. Уложить на стол роженицу.

3. Обработать наружные половые органы женщины.

4. Обработать руки для приема родов раствором антисептика.

5. Встать сбоку от роженицы.

6. Расположить кончики пальцев левой руки сверху на головке ребенка (сдерживают быстрое продвижение головки).

7. Правую руку с отставленным большим пальцем располагают в области промежности: один палец с одной стороны, четыре других с другой стороны от половой щели.

8. В паузах между потугами производят заем тканей: ткань клитора и малых половых губ спускают с затылка большим и указательным пальцем левой руки, а менее растяжимые ткани промежности низводят правой рукой.

9. Левой рукой захватывают родившуюся часть головки и осторожно разгибают (женщине запрещают тужиться).

10. Правой рукой снимают с личика ткани промежности.

11. Проводят пальцем по шее плода (при обвитии пуповины ее пересекают между двумя зажимами).

12. Предлагают женщине тужиться.

13. При задержке рождения плечиков применяют один из способов:

A) голову захватывают обеими руками так, чтобы ладони располагались в области ушей, височной области и щек, головку оттягивают вниз. Когда переднее плечико подошло под лоно, левой рукой приподнимают головку. Правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика.

Б) вводят указательный палец согнутым крючком со стороны спинки в подмышечную впадину, потягивают переднее плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лоно, освобождают заднее плечико.

14. Обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх.

Определение манипуляции: первый туалет новорожденного.

Показания: ранний неонатальный период.

Оснащение: резиновая груша, электроотсос, 2 зажима, дезраствор (5% раствор йода, 70% раствор спирта, 5% раствор перманганата марганца), ножницы, ватные шарики, стерильная пеленка, стерильное вазелиновое масло, 30% раствор альбуцида, пеленальный столик, скобка Роговина, весы.

Техника выполнения:

1. Принять ребенка в стерильные теплые пеленки.

2. Очистить верхние дыхательные пути, используя резиновый балончик или электроотсос.

3. На пуповину наложить 2 зажима на расстоянии 8-10 см. от пупочного кольца.

4. Участок пуповины между зажимами обработать 5% р-ром йода (95% р-ром спирта).

5. Пуповину пересечь стерильными ножницами.

6. Перенести ребенка на пеленальный столик.

7. Обтереть кожу стерильной пеленкой.

8. Снять остатки сыровидной смазки ватным шариком, смоченным стерильным вазелиновым (растительным) маслом, обращая внимание на естественные кожные складки (паховые, подмышечные).

9. Ватным шариком в направлении от наружного угла глаза к внутреннему обтирают веки, используя для каждого глаза свой шарик.

10. Оттянуть пальцем нижнее веко.

11. Закапать 1-2 капли в коньюнктивальный мешок 30% р-р альбуцида.

12. Девочкам закапать 5-6 капель 30% р-р альбуцида а половую щель.

13. Обработать руки раствором антисетптика.

14. Пуповинный остаток обработать 95% спиртом.

15. На расстоянии 1,5-2 см. от пупочного кольца накладывают шелковую лигатуру или на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца скобку Роговина.

16. Обрезают пупочный остаток.

17. Отжимают пуповинный остаток.

18. Обрабатывают культю 5% р-ром перманганата калия.

19. Пуповинный остаток закрывают стерильной салфеткой.

20. Ребенка взвешивают, измеряют, пеленают.

Возможные ошибки и осложнения:

● нарушение стерильности ведет к инфекционным осложнениям неонатального периода.

Определение манипуляции: определение состояния новорожденного по шкале Апгар.

Показания: оценка новорожденного на 1 и 5 минуте жизни.

Оснащение: фонендоскоп, секундомер, резиновый балончик, электроотсос.

Техника выполнения:

1. На первой минуте после рождения ребенка производиться:

◊ подсчет частоты сердцебиения в течение минуты с помощью фонендоскопа при аускультации сердца;

◊ оценка дыхательных движений грудины;

◊ оценка окраски кожных покровов;

◊ оценка мышечного тонуса, степени сгибания конечностей, позы ребенка;

◊ оценка рефлекторной возбудимости (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв).

2. Соотнести полученные результаты с табличными значениями:

Параметр		Оценка в баллах
	0		1	2
Частота сердцебиения, уд/мин	Отсутствует		Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует		Нерегулярное, брадипноэ	Нормальное. Громкий крик
Окраска кожи	Генерализованная бледность или цианоз		Розовая окраска и синюшняя окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая
Мышечный тонус	Отсутствует		Легкая степень сгибания конечностей	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует		Гримаса	Кашель

3. Суммировать баллы.

4. Оценить состояние новорожденного:

◊ 10-8 баллов физиологическое состояние;

◊ 7-6 баллов легкая степень асфиксии;

◊ 5-4 баллов средняя степень асфиксии;

◊ 3-0 баллов тяжелая степень асфиксии.

5. Повторить оценку новорожденного на 5 минуте после рождения.

Возможные ошибки и осложнения: неточный контроль ЧСС ведет к неверному подсчету баллов.

Определение манипуляции: тесты функциональной диагностики. Показания: определение уровня эстрогенной насыщенности, времени овуляции, характера лютеиновой фазы яичникового цикла при нарушении менструального цикла, бесплодии, нейроэндокринных синдромах в гинекологии.

Противопоказания: воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, общие заболевания с гипертермией.

Оснащение: термометр, зеркала Куско, шпатель, пинцет, предметные стекла, гинекологическое кресло.

Техника выполнения.

А) цитологическое исследование мазков:

● ввести влагалищное зеркало;

● с боковой стенки влагалища шпателем произвести соскоб;

● нанести полученный материал на предметное стекло, высушить на воздухе;

● отправить на исследование в лабораторию;

Б) изучение состояния слизи канала шейки:

Симптом “зрачка”

● ввести влагалищное зеркало;

● оценить степень раскрытия наружного зева, его форму и наличие стекловидной слизи.

Симптом “листа папоротника”

● ввести зеркала;

● сомкнутые бранши пинцета вводят в цервикальный канал на глубину 1-1,5 см;

● захватывают слизь, извлекают инструменты;

● наносят шеечную слизь на предметное стекло в виде кружка, высушивают на воздухе;

● осматривают мазок под микроскопом или лупой.

Симптом натяжения шеечной слизи

● ввести влагалищное зеркало;

● сомкнутые бранши пинцета вводят в цервикальный канал на глубину 1,5-2 см;

● захватывают слизь, извлекают инструмент, вытягивая слизь;

● ценивают степень растяжимости слизи между браншами пинцета;

● пункт 3,4 возможно провести иначе: захватить слизь, извлечь пинцет, захватить слизь вторым пинцетом, растянуть слизь между пинцетами, оценить степень растяжимости слизи.

В) оценка базальной температуры:

1. Женщина вводит термометр в ампулу прямой кишки ежедневно утром, не вставая с постели, на глубину не менее 5 см.

2. Длительность исследования 5 минут.

3. Отметить полученные результаты в менструальном календаре.

4. Соотнести полученные данные с табличными значениями:

Показатель	Дни менструального цикла
	1-4	5-9	10-14	15-19	20-24	25-28
КПИ, %	20-40	50-70	80-88	60-40	30-25	25-20
Симптом “зрачка”	+	++	+++	+	-	.-
Длина натяжения шеечной слизи, см	2-3	4-6	8-10	4-3	1-0	0
Симптом папоротника (рисунок листа)		Тонкий рисунок	Четкий рисунок	Хаотич. рисунок
Базальная температура С*	36,6 +/-0,2	36,7+/-0,2	36,4+/-0,1	37,1+/-0,1	37,2+/-0,1	37,2+/-0,2