79. Организация помощи пострадавшим с тяжелой политравмой в условиях крупного промышленного центра.

Множественная и сочетанная травма (политравма) - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей, полостей или сегментов человеческого тела с выраженными проявлениями синдрома взаимного отягощения, содержащий в себе одновременно начало и развитие нескольких патологических состояний и проявляющийся глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизадреналовой системах. Пострадавшие с политравмой — самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения. У этих больных самая высокая летальность и инвалидность, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи. На 70 % это трудоспособное и молодое население, получившее травмы в дорожно-транспортных происшествиях и при падениях с высоты [1].

В организации оказания помощи больным с политравмами выделяют четыре основные проблемы.

Первая проблема — терминологическая. В хирургии повреждений отчетливо прослеживается различная трактовка ряда понятий, прежде всего таких: травма и повреждение, последствия травмы и осложнения, травматический шок и травматическая болезнь, полиорганная дисфункция, несостоятельность и недостаточность, раневые и госпитальные инфекции, системный воспалительный ответ и сепсис.

Вторая проблема — оценка тяжести травмы и состояния пациента. Для оценки тяжести травмы в США и многих европейских странах используется индекс ISS, в Германии — Ганноверский код политравмы PTS, в России — балльная оценка шокогенности травм и шкала оценки ВПХ [1]. Для объективной оценки состояния пациента чаще используется шкала АРАСНЕ ІІ, индекс SAPS II, SOFA, MODS [2].

Третья проблема — концептуальный подход к оказанию неотложной медицинской помощи и лечению пострадавших с политравмой. Смысл всех современных концепций, применяемых в лечении политравм, можно выразить одним емким тезисом: медицинскую помощь на всех этапах лечения необходимо оказывать так быстро и в таком объеме, чтобы опережать патологические процессы в органах, системах и тканях, которые развиваются вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии.

Весьма популярна концепция «золотого часа», в соответствии с которой в течение одного часа после травмы у тяжелопострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.

Четвертая актуальная проблема — организационная. Суть ее состоит в необходимости максимального приближения специализированной помощи к месту происшествия, максимального сокращения этапов и сроков оказания всех видов хирургической помощи. Такой подход оптимальным образом реализован в американской системе EMSS (Emergency Medical Service System) [1].

На улучшение исходов лечения больных с политравмами влияют система организации медицинской помощи при травмах по типу EMSS, продленная ИВЛ, ранний остеосинтез длинных трубчатых костей и костей таза, принцип гипералиментации.

В специализированных травмоцентрах основу лечебной тактики составляют концепции хирургической реанимации, ортопедической реанимации и полиорганной недостаточности [1].

Согласно концепции ортопедической реанимации в ближайшие часы после поступления пациента должны быть фиксированы переломы длинных трубчатых костей и костей таза для устранения очагов эндотоксикоза и мобилизации пострадавших.

В соответствии с концепцией полиорганной недостаточности осуществляется мониторинг и коррекция дисфункции основных органов и систем.

В настоящее время специалисты различных стран придерживаются не статической концепции травматического шока, а динамической концепции травматической болезни (ТБ). Выведение из шока — это еще не решение проблемы, так как у 57,5 % пациентов развиваются тяжелые системные осложнения, а 34,4 % умирают от них в отдаленные от момента травмы сроки [1]. Время потребовало не выведения из шока любой ценой, а восстановления и стабилизации жизненно важных функций, прогнозирования и профилактики осложнений с первых часов лечения.

Динамическая лечебно-тактическая концепция предполагает лечение тяжелых травм (травматической болезни) с момента травмы до окончательного исхода. При ТБ события развиваются по схеме: тяжелая травма — шок — синдром системного воспалительного ответа — полиорганная дисфункция — инфекционные осложнения [1, 3].

В динамике ТБ выделяют четыре периода [1]:

І. Период острых нарушений жизненно важных функций. Начинается с момента травмы и продолжается в среднем 12 часов. Включает в себя догоспитальный и реанимационный этапы лечения в стационаре. В этот период проводится диагностика нарушений жизненно важных функций и их причин, устранение нарушений реанимационными и хирургическими мероприятиями.

ІІ. Период относительной стабилизации жизненно важных функций. Соответствует этапу интенсивной терапии — 12–48 часов. В этот период выполняются отсроченные оперативные вмешательства (концепция хирургической реанимации), запрограммированные многоэтапные операции, своевременная респираторная терапия и т.д.

ІІІ. Период максимальной вероятности развития осложнений — 3-и — 10-е сутки. В этот период проводится диагностика и коррекция полиорганной дисфункции, профилактика или лечение осложнений. Отсроченные операции в этот период выполнять опасно вследствие высокой вероятности развития осложнений.

ІV. Период полной стабилизации жизненно важных функций. Этот период начинается с момента полной компенсации, не имеет временных границ. В это время проводится реабилитация больных.

Основные хирургические проблемы должны решаться в I и II периодах ТБ, иначе пациенты с политравмой до IV периода не доживают. Все неотложные операции проводятся при любом состоянии пациента, срочные и отсроченные операции — на фоне субкомпенсации во II периоде ТБ. Это концепция хирургической реанимации.

Новой технологией, существенно улучшающей исходы лечения пострадавших с политравмой, явились тактика многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств — damage control. Эта тактика стала внедряться по мере утяжеления травм, повышения догоспитальной выживаемости, когда в стационары стали поступать пациенты с крайне тяжелыми множественными и сочетанными травмами либо в критическом состоянии.

Лечебная тактика в первые два периода ТБ разделяется на 3 этапа: операции на фоне декомпенсированного состояния больного для спасения жизни; интенсивная терапия до восстановления организма до уровня субкомпенсации; полный объем оперативного вмешательства.

Оказание медицинской помощи при множественных и сочетанных травмах отличается определенным своеобразием. Обстоятельства возникновения этих повреждений настолько драматичны, что первым стремлением окружающих, включая и медработников, является немедленная транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. Мероприятия само-и взаимопомощи, а также первой медицинской помощи осуществляются значительно реже, чем при одиночных травмах. Анализ показал, что в медпунктах предприятий сердечные средства и анальгетики были введены только 28% пострадавших, а производство новокаиновых блокад мест переломов, наложение асептических повязок на раны и транспортной иммобилизации осуществлялись лишь отдельным больным. Некоторые врачи скорой помощи до сих пор считают, что эвакуация пострадавших на стандартных носилках без транспортной иммобилизации поврежденных сегментов большой опасности не представляет, а риск развития и углубления травматического шока оправдывается выигрышем во времени доставки их в лечебное учреждение. Такая ничем не оправданная тактика доказывает отсутствие у медперсонала необходимой постоянной готовности к оказанию помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами, выполнению привычных для обычных травм приемов оказания медицинской помощи (обезболивание, повязка, транспортная иммобилизация).

Оказание медицинской помощи на месте происшествия не в полном объеме, транспортировка пострадавших без иммобилизации приводили к резкому ухудшению их состояния. Более 50% пострадавших с множественными и сочетанными травмами доставлялись в лечебные учреждения в тяжелом и критическом состоянии, а у 62,2% из них регистрировался травматический шок различной степени тяжести. Важную роль в исходах лечения этого контингента пострадавших имеет раннее оказание неотложной медицинской помощи в необходимом объеме на догоспитальном этапе. Отсюда всему медперсоналу скорой помощи необходимо четко знать порядок, организацию и объем лечебных пособий пострадавшим с множественными и сочетанными травмами на месте происшествия и при транспортировке их в лечебное учреждение.

Неотложная помощь при множественных травмах (политравмах)

При политравме развивается сложное многокомпонентное повреждение организма как единого целого. Оно сопровождается тяжелым общим состоянием. Некоторые нарушения жизненно важных функций представляют прямую угрозу жизни пострадавших и требуют немедленного проведения экстренной медицинской помощи. Отсюда у пострадавших с политравмами на догоспитальном этапе прежде всего проводится экстренная посиндромная диагностика, направленная на выявление, а затем и немедленное устранение угрожающих жизни синдромов, которые в любой отрезок времени, при неоказании экстренных пособий, могут привести к летальному исходу. Необходимо также отметить, что у каждого пострадавшего с политравмой последовательность выполнения диагностических мероприятий должна быть сугубо индивидуальной, в зависимости от локализации доминирующего (ведущего), т. е. наиболее опасного для жизни, повреждения.

Успешное проведение диагностических приемов основывается на применении тщательно разработанной и по возможности строго выполняемой схемы обследования, которая в каждый данный момент позволяет выявлять или исключать синдромы или состояния, угрожающие жизни больного в ближайший отрезок времени. Выявление опасного для жизни пострадавшего синдрома предполагает безотлагательное проведение соответствующего экстренного медицинского пособия, направленного на его устранение или снижение его угрожающего воздействия на организм.

Быстрому распознаванию и выявлению опасных для жизни синдромов способствует обследование пострадавших в следующей последовательности.

Прежде всего необходимо выяснить у пострадавшего или сопровождающих его лиц механизм получения политравмы, оценить ее характер с тем, чтобы сделать заключение о возможной локализации повреждений и их тяжести. Затем следует немедленно приступить к осмотру и обследованию пострадавшего. Для этого необходимо при выявлении синдромов и состояний, угрожающих жизни пострадавшего, применить соответствующие экстренные лечебные пособия:

1. при обильном наружном кровотечении - применение показанных способов его временной остановки;

2. при наличии признаков клинической смерти или подозрении на нее - проведение ИВЛ и наружного массажа сердца;

3. при признаках нарастающей внутричерепной гипертензии - все доступные лечебные мероприятия, направленные на ее снижение;

4. при резких нарушениях дыхания: а) обследование и освобождение верхних дыхательных путей (интубация, реже крико-, конико-, трахеотомия); б) при выявлении угрожающих жизни повреждений грудной клетки и ее органов (обструкции трахеи инородным телом, тотального гемоторакса, открытого и клапанного пневмотораксов, эмфиземы средостения, ушиба или тампонады сердца) - проведение соответствующих экстренных терапевтических пособий для устранения этих опасных для жизни состояний;

5. при синдроме острой кровопотери (тахикардия, падение систолического артериального давления, возрастание величины индекса шока выше 1,0) - экстренное проведение инфузионной терапии, при необходимости в две вены;

6. при признаках открытой или закрытой травмы живота (позвоночника или таза) - немедленная госпитализация пострадавшего в дежурный хирургический стационар;

7. при наличии клинических признаков переломов длинных трубчатых костей и вывихов - проведение транспортной иммобилизации.

Описанная выше последовательность выявления опасных для жизни синдромов и оказание экстренной медицинской помощи могут и должны нарушаться при распознавании бросающегося в глаза состояния, угрожающего жизни пострадавшего. В таком случае следует начать оказание медицинской помощи с экстренных пособий, направленных на снятие этого опасного синдрома, а затем продолжить обследование и лечение пострадавшего по изложенной выше схеме. По возможности, после ликвидации угрожающих жизни синдромов, остальные мероприятия по обследованию и лечению пострадавшего следует осуществлять в процессе его транспортировки в стационар.

У пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с болевым синдромом предпочтительнее всего бороться путем применения тех или иных методов общего обезболивания.

Выполнение мероприятий по экстренной диагностике и оказанию неотложной помощи завершается определением профиля дежурного стационара, в который должен быть помещен пострадавший. Этот вопрос решается врачом скорой помощи, оказывающим пособие, совместно с ответственным дежурным врачом-эвакуатором службы скорой медицинской помощи.

Лечение пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в больших городах проводится в специализированных противошоковых центрах, а если таких центров в городе нет, то в многопрофильных больницах скорой медицинской помощи. Эта необходимость объясняется тем обстоятельством, что в лечении таких пострадавших принимают участие многие врачи-специалисты: хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, терапевты, стоматологи, окулисты, урологи и др. В последующем почти каждый пациент с политравмой нуждается в длительной и сложной реабилитации.

При поступлении в операционной выполняются экстренные хирургические вмешательства при любом состоянии пациента сразу же после катетеризации крупных вен и интубации (при профузном кровотечении, тампонаде сердца и острых нарушениях витальных функций). Проводится максимально ранняя (в 1-е — 3-и сутки) стабилизация переломов костей таза и крупных трубчатых костей, восстановление каркасности грудной клетки.

Противошоковые мероприятия также начинаются с этапа приемного отделения (если они не начаты на догоспитальном этапе) и продолжаются в операционной. Мы отдаем предпочтение одновременному проведению диагностических и противошоковых мероприятий в условиях специально выделенной операционной. Обеспечение оптимального темпа и состава инфузионной терапии достигается катетеризацией 2 и более вен, восстановлением венозного возврата и адекватной респираторной поддержкой.

У больных с тяжелой сочетанной травмой часто развивается синдром острого легочного повреждения, что требует длительной искусственной вентиляции легких, санационных бронхоскопий и применения prone position. Респираторная поддержка проводится с использованием респираторов нового поколения с возможностью контроля давления, инверсии фаз дыхательного цикла, синхронизированной вспомогательной вентиляции и др. При прогнозируемой длительной вентиляции наложение трахеостомы проводится в наиболее ранние сроки с использованием трахеостомических канюль с надманжеточным аспиратором.

Интенсивная терапия в ОАИТ включает профилактику и лечение инфекционных осложнений по принципам деэскалационной и эскалационной терапии [6], антиоксидантную и реологическую терапию, адекватное обезболивание, коррекцию иммунного статуса, парентеральное и раннее энтеральное питание, профилактику осложнений (жировой эмболии, стрессовых язв, тромбоэмболических осложнений), а также эфферентные методы (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, ультрафильтрацию, острый гемодиализ).

С первых суток у больных начинается проведение энтерального питания с соблюдением принципа гипералиментации. При необходимости в программу лечения включается парентеральное питание.