74. Клиническая картина сдавления головного мозга эпи- и субдуральными гематомами, отличие от ушиба головного мозга. Диагностика гематом.

74 ЭПИДУРАЛЬНОЕ (ЭКСТРАДУРАЛЬНОЕ) КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен мозговых оболочек; венозных синусов и диплоических вен, отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, вызы¬вает сдавление головного мозга и относится к хирургическому виду черепно-мозговой травмы. Признаком сдавления является продолжающееся или новое (после светлого промежутка) нарас-. тающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько часов или суток после травмы. В последнем случае на фоне не¬которого благополучия больные становятся вялыми, заторможен¬ными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные боли, головокружение, тошнота и рвота. Больные оглушены, со¬знание вначале помрачено и переходит в кому. В отдельных слу¬чаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно расположению гематомы. Очень важным клиниче¬ским симптомом является анизокория: расширение зрачка на стороне поражения вплоть до паралича его и полного отсутствия фотореакций. Нередко возникают глазодвигательные расстройст¬ва: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне сдавления иногда выявляют отек зрительного нерва, на противо¬положной стороне — пирамидную недостаточность. Кровь в цереброспинальной жидкости отсутствует, давление чаще выше, 200 мм вод. ст., оболочечные симптомы могут отсутствовать. На краниограммах чаще определяют повреждения на стороне гема¬томы. В области линейного перелома черепа пальпируется пода-поневротическая гематома в виде валика.

СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

Субдуральные гематомы возникают при разрыве легкорани¬мых мозговых вен в субдуральном пространстве (рис. 239). Отли¬чаются более медленным развитием компрессии мозга, более длительным «светлым промежутком», наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в цереброспинальной жид¬кости. Остальные симптомы общие как для эпидуральных, так и субдуральных гематом. Небольшие субдуральные гематомы могут оставаться нераспознанными. Если субдуральная гематома обнаружена позднее чем через 48 ч с момента травмы при отно¬сительно благополучном состоянии больного до 10 сут с момента травмы, такое течение повреждения принято считать подострым. Хроническая субдуральная гематома имеет тенденцию к увеличе¬нию и иногда может расцениваться как опухоль головного мозга; при этом диагноз уточняют чаще всего в момент опера¬тивного вмешательства. В других случаях гематома может увели¬чиваться за счет диффузии в нее цереброспинальной жидкости (гидрома) с одновременной атрофией коры головного мозга вследствие сдавления.

Ушиб головного мозга (контузия мозга) — ЧМТ, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Диагностируют в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняют признаки очагового поражения мозга.

Ушиб головного мозга - это местное повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния в пострадавшем участке и отек) до тяжелого (разрыв и размозжение мозговой ткани). Переломы костей черепа, наличие крови в СМЖ подтверждают диагноз. В клинической картине помимо общемозговых симптомов четко прослеживаются очаговые, характерные для пораженного участка мозга. Выделяют 3 степени ушиба головного мозга: легкую, среднюю, тяжелую.

Симптомы

При легкой степени сознание выключается от нескольких десятков минут до нескольких часов (1-3 ч). Умеренно выражены общемозговые симптомы: амнезия, тошнота, рвота. Пациента беспокоит головная боль, головокружение. Появляются очаговые симптомы: нарушение движений и чувствительности на стороне тела, противоположной месту ушиба мозга; расстройства речи, зрения; парез мимических мышц лица и мышц языка; легкая анизокория; нистагм. Давление СМЖ несколько повышено. Морфологические изменения проявляются субарахноидальними кровоизлияниями, которые сопровождаются спазмом сосудов. Поэтому после ликвидации сосудистого спазма симптомы ушиба головного мозга при легкой степени регрессируют в течение 2-3 нед., общее состояние пациента нормализуется.

При средней степени сознание выключается от нескольких десятков минут до суток. У пациентов выражена амнезия, наблюдается нарушение психики, беспокойство, многократная рвота. Изменяется частота пульса (бради- или тахикардия), повышается АД и температура тела (субфебрильная), учащается дыхание без нарушения ритма. Выражены очаговые симптомы: нарушение зрачковой реакции, глазодвигательные расстройства, нистагм, парезы конечностей, расстройство чувствительности. Постепенно в течение 3-5 нед. очаговые симптомы сглаживаются. Резкое повышение внутричерепного давления вызывает расстройство функций ЦНС.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Выражены и длительно сохраняются очаговые симптомы, обусловленные поражением ствола мозга: гипертермия (до 39-40 °С), расстройство ритма дыхания, бради- или тахикардия, артериальная гипертензия. Доминируют неврологические симптомы: нарушение диаметра и реакции зрачков на свет, глазодвигательные расстройства, угнетение корнеальных рефлексов и глотания и др. Давление СМЖ резко повышено. Общее состояние остается крайне тяжелым в течение многих суток и часто заканчивается смертью.

При положительной динамике общемозговые и очаговые симптомы исчезают медленно, а двигательные и психические нарушения остаются на всю жизнь.

Диагн-ка гематом: краниография, люмб. пункция. реоэнцефалография, ээг, эхоэнцефалография. узи гол. мозга. ангиография. кт. мрт.