73. Понятие о сочетанной травме. Тактика лечения пострадавшего с преимущественным повреждением костей.

Множественная и сочетанная травма (политравма) - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей, полостей или сегментов человеческого тела с выраженными проявлениями синдрома взаимного отягощения, содержащий в себе одновременно начало и развитие нескольких патологических состояний и проявляющийся глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизадреналовой системах. Пристальное изучение множественных и сочетанных механических повреждений показало, что врачи скорой помощи еще недостаточно знают особенности этого нового вида патологии, организации помощи, диагностики и лечения.

Ошибки в оказании экстренных лечебных пособий в порядке первой врачебной помощи на догоспитальном этапе нередко приводят в развитию тяжелых осложнений, повторным корригирующим операциям, увеличению сроков пребывания в стационаре, а нередко - и к стойкой инвалидности. Все изложенное выше и обусловливает необходимость выработки строгой организации оказания помощи на месте происшествия и при транспортировке в стационар.

Оказание медицинской помощи при множественных и сочетанных травмах отличается определенным своеобразием. Обстоятельства возникновения этих повреждений настолько драматичны, что первым стремлением окружающих, включая и медработников, является немедленная транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. Мероприятия само-и взаимопомощи, а также первой медицинской помощи осуществляются значительно реже, чем при одиночных травмах. Анализ показал, что в медпунктах предприятий сердечные средства и анальгетики были введены только 28% пострадавших, а производство новокаиновых блокад мест переломов, наложение асептических повязок на раны и транспортной иммобилизации осуществлялись лишь отдельным больным. Некоторые врачи скорой помощи до сих пор считают, что эвакуация пострадавших на стандартных носилках без транспортной иммобилизации поврежденных сегментов большой опасности не представляет, а риск развития и углубления травматического шока оправдывается выигрышем во времени доставки их в лечебное учреждение. Такая ничем не оправданная тактика доказывает отсутствие у медперсонала необходимой постоянной готовности к оказанию помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами, выполнению привычных для обычных травм приемов оказания медицинской помощи (обезболивание, повязка, транспортная иммобилизация).

Оказание медицинской помощи на месте происшествия не в полном объеме, транспортировка пострадавших без иммобилизации приводили к резкому ухудшению их состояния. Более 50% пострадавших с множественными и сочетанными травмами доставлялись в лечебные учреждения в тяжелом и критическом состоянии, а у 62,2% из них регистрировался травматический шок различной степени тяжести. Важную роль в исходах лечения этого контингента пострадавших имеет раннее оказание неотложной медицинской помощи в необходимом объеме на догоспитальном этапе. Отсюда всему медперсоналу скорой помощи необходимо четко знать порядок, организацию и объем лечебных пособий пострадавшим с множественными и сочетанными травмами на месте происшествия и при транспортировке их в лечебное учреждение.

Виды множественных и сочетанных механических травм (политравм)

Простейшую классификацию политравм, наиболее приемлемую для практического использования врачами скорой помощи на догоспитальном этапе, можно представить в следующем виде.

I. Множественные переломы костей (открытые и закрытые) без нарушения целости полостей тела человека и находящихся в них органов.

II. Сочетанные повреждения организма, основными из которых могут быть следующие:

1. закрытые или открытые повреждения черепа и головного мозга, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких - груди, живота, позвоночника, таза, конечностей);

2. закрытые или открытые повреждения груди, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких - черепа и головного мозга, живота, позвоночника, таза, конечностей);

3. закрытые или открытые повреждения живота, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких - черепа и головного мозга, груди, позвоночника, газа, конечностей);

4. закрытые или открытые повреждения позвоночника, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких - черепа и головного мозга, груди, живота, таза, конечностей);

5. закрытые или открытые повреждения таза, сочетающиеся с открытыми или закрытыми травмами других отделов (одного или нескольких - черепа и головного мозга, груди, живота, таза, конечностей).

Из представленной классификации следует, что если первую группу в основном составляют пострадавшие с множественными (открытыми или закрытыми) переломами конечностей, то вторую - пациенты с политравмами, которые по своему характеру являются сочетанными повреждениями, и из них первое место занимает самая тяжелая доминирующая (ведущая) травма, определяющая в значительной степени общее состояние пострадавшего, очередность и объем медицинских пособий на догоспитальном этапе, а в конечном результате - исход.

Неотложная помощь при множественных травмах (политравмах)

При политравме развивается сложное многокомпонентное повреждение организма как единого целого. Оно сопровождается тяжелым общим состоянием. Некоторые нарушения жизненно важных функций представляют прямую угрозу жизни пострадавших и требуют немедленного проведения экстренной медицинской помощи. Отсюда у пострадавших с политравмами на догоспитальном этапе прежде всего проводится экстренная посиндромная диагностика, направленная на выявление, а затем и немедленное устранение угрожающих жизни синдромов, которые в любой отрезок времени, при неоказании экстренных пособий, могут привести к летальному исходу. Необходимо также отметить, что у каждого пострадавшего с политравмой последовательность выполнения диагностических мероприятий должна быть сугубо индивидуальной, в зависимости от локализации доминирующего (ведущего), т. е. наиболее опасного для жизни, повреждения.

Успешное проведение диагностических приемов основывается на применении тщательно разработанной и по возможности строго выполняемой схемы обследования, которая в каждый данный момент позволяет выявлять или исключать синдромы или состояния, угрожающие жизни больного в ближайший отрезок времени. Выявление опасного для жизни пострадавшего синдрома предполагает безотлагательное проведение соответствующего экстренного медицинского пособия, направленного на его устранение или снижение его угрожающего воздействия на организм.

Быстрому распознаванию и выявлению опасных для жизни синдромов способствует обследование пострадавших в следующей последовательности.

Прежде всего необходимо выяснить у пострадавшего или сопровождающих его лиц механизм получения политравмы, оценить ее характер с тем, чтобы сделать заключение о возможной локализации повреждений и их тяжести. Затем следует немедленно приступить к осмотру и обследованию пострадавшего. Для этого необходимо при выявлении синдромов и состояний, угрожающих жизни пострадавшего, применить соответствующие экстренные лечебные пособия:

1. при обильном наружном кровотечении - применение показанных способов его временной остановки;

2. при наличии признаков клинической смерти или подозрении на нее - проведение ИВЛ и наружного массажа сердца;

3. при признаках нарастающей внутричерепной гипертензии - все доступные лечебные мероприятия, направленные на ее снижение;

4. при резких нарушениях дыхания: а) обследование и освобождение верхних дыхательных путей (интубация, реже крико-, конико-, трахеотомия); б) при выявлении угрожающих жизни повреждений грудной клетки и ее органов (обструкции трахеи инородным телом, тотального гемоторакса, открытого и клапанного пневмотораксов, эмфиземы средостения, ушиба или тампонады сердца) - проведение соответствующих экстренных терапевтических пособий для устранения этих опасных для жизни состояний;

5. при синдроме острой кровопотери (тахикардия, падение систолического артериального давления, возрастание величины индекса шока выше 1,0) - экстренное проведение инфузионной терапии, при необходимости в две вены;

6. при признаках открытой или закрытой травмы живота (позвоночника или таза) - немедленная госпитализация пострадавшего в дежурный хирургический стационар;

7. при наличии клинических признаков переломов длинных трубчатых костей и вывихов - проведение транспортной иммобилизации.

Описанная выше последовательность выявления опасных для жизни синдромов и оказание экстренной медицинской помощи могут и должны нарушаться при распознавании бросающегося в глаза состояния, угрожающего жизни пострадавшего. В таком случае следует начать оказание медицинской помощи с экстренных пособий, направленных на снятие этого опасного синдрома, а затем продолжить обследование и лечение пострадавшего по изложенной выше схеме. По возможности, после ликвидации угрожающих жизни синдромов, остальные мероприятия по обследованию и лечению пострадавшего следует осуществлять в процессе его транспортировки в стационар.

У пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с болевым синдромом предпочтительнее всего бороться путем применения тех или иных методов общего обезболивания.

Выполнение мероприятий по экстренной диагностике и оказанию неотложной помощи завершается определением профиля дежурного стационара, в который должен быть помещен пострадавший. Этот вопрос решается врачом скорой помощи, оказывающим пособие, совместно с ответственным дежурным врачом-эвакуатором службы скорой медицинской помощи.

Лечение пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в больших городах проводится в специализированных противошоковых центрах, а если таких центров в городе нет, то в многопрофильных больницах скорой медицинской помощи. Эта необходимость объясняется тем обстоятельством, что в лечении таких пострадавших принимают участие многие врачи-специалисты: хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, терапевты, стоматологи, окулисты, урологи и др. В последующем почти каждый пациент с политравмой нуждается в длительной и сложной реабилитации.