71. Виды местной анестезии, применяемые в травматологии.

1.5.1 Местная анестезия

¦ Местная анестезия (обезболивание) представляет собой обратимую утрату чувствительности тканей (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, вызванную действием различных химических или механических факторов на периферическую нервную систему.

¦ Местные анестетики входят в группы амидов (Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Prilocain и т. д.) и эфиров (Cocain, Procain). Они различаются по растворимости вжирах и воде и длительности действия.

¦ Добавление вазоконстрикторов (адреналин 1:200000, орнитин-8-вазопрессин=РOR 8 Sandoz®) замедляет скорость всасывания и увеличивает тем самым длительность действия. Кроме того, они снижают кровоточивость в зоне операции. Вазоконстрикторы строго противопоказаны в зонах концевых артерий (нос, ушные раковины, пальцы кистей и стоп, половой член), а также у пациентов, страдающих гипертонией, нарушениями сердечного ритма, сахарным диабетом и т. д. (внимание: системное побочное действие)!

Обычно местные анестетики используются без вазоконстрикторов, чтобы избежать осложнений

¦ Из-за возможных аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока и тяжелых осложнений при ошибочном (случайном) внутрисосудистом введении, должно быть гарантировано немедленное проведение экстренных мероприятий (напр., интубация).

¦ Для детей или беспокойных и испытывающих страх пациентов рекомендуется легкая седативная терапия 5—10 мг Dormicum® или 5—10 мг Valium® внутривенно.

¦ Пациенту следует указать на возможное ухудшение общего самочувствия и снижение функции в зоне операции (напр., руки).

¦ Пациенту обязательно указывают на ограничения при управлении транспортом/опасных работах (напр., обслуживание машин, работы на высоте).

Противопоказания

¦ Высокая чувствительность к местным анестетикам (сбор анамнеза!).

¦ Острое воспаление в зоне вмешательства.

¦ Отказ пациента («только общий наркоз...»).

Выполнение

¦ Тщательная дезинфекция кожи.

¦ Контроль хирургом вида и срока годности вводимого препарата.

¦ Во время инъекции повторные аспирации шприцем для предупреждения внутрисосудистого введения препарата.

¦ Инъекция вещества при медленном продвижении иглы без большого усилия.

¦ Оценка эффективности анестезии перед вмешательством, напр., легкое пощипывание пинцетом.

Виды местной анестезии

¦ Инфильтрационная: внутрикожное или подкожное введение анестетика в зоне вмешательства, напр., удаление небольших опухолей. При этом виде анестезии блокируются преимущественно нервные окончания и мелкие нервные волокна. Нарушение чувствительности тканей ограничивается зоной операции.

В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика. который приходит таким образом в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина; при этом образуется кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза (рис. 1). Каждый последующий вкол иглы должен приходиться по периферии желвака. В дальнейшем анестезию производят послойно, техника ее имеет особенности в зависимости от типа операции.

¦ Анестезия по методу ползучего инфильтрата (по А.В. Вишневскому): послойное введение анестетика(чаще всего 0,25% раствор новокаина) с использованием естественных футляров, напр., при наложении швов на раны и при удалении опухолей мягких тканей (липомы, лимфомы и др.).

сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его может достигать 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям (рис. 2, а). Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Анестезия по способу Брауна заключается в инфильтрации 0,5—1% раствором новокаина области разреза по его периферии в виде ромба (рис. 2, б). При этом расходуется до 200 мл 0,5% раствора новокаина или 100 мл 1% раствора.

¦ Анестезия места перелома: напр., при репозиции отломков введение анестетика в место перелома.

При анестезии переломов по Белеру пунктируют гематому и после удаления излившейся крови вводят 20 мл 1—2% раствора новокаина. К анестезии поперечного сечения конечности (рис. 4) прибегают при ампутации в тех случаях, когда противопоказана общая анестезия. Анестезией нервного сплетения по Куленкампффу пользуются при операциях на верхней конечности.

Анестезию межреберных нервов осуществляют при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра, по направлению к позвоночнику, внутрикожно вводят раствор новокаина. Затем в зоне анестезии кожи перпендикулярно к ребру проводят иглу до упора в ребро, вводя при этом медленно раствор новокаина. Оттянув иглу на 2—3 мм, смещают ее концом мягкие ткани, продвигают его к нижнему краю ребра и. как бы соскальзывая с его поверхности, вводят периневрально 3—5 мл 1—2% раствора новокаина. Не извлекая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают к верхнему краю ребра и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина.

¦ Анестезия поверхностная: напр., анестезия слизистой путем орошения анестетика из пульверизатора, орошение места вмешательства криопрепаратом (хлорэтил) при кратковременных поверхностных вмешательствах таких как, напр., вскрытие абсцесса.

¦ Местная анестезия с лечебной целью: при болевом синдроме, гиперестезии и местном раздражении тканей.