69. Перелом Дюпюитрена. Клиника, первая помощь и лечение.

69 Перелом Дюпюитрена - перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается в подвывихом стопы кнаружи.

Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку.

При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6—7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена).

При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.

На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки обычно на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее (рис. 1, 2). Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих стопы распознается на основании увеличения или расширения щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции обычно отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома чаще всего имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.

Лечение, как правило, консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами (рис. 3). Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж.

В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами). При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.