60. Виды кровотечений. Способы временной и окончательной остановки кровотечения. . Возможные осложнения при ранениях кровеносных сосудов.

Виды кровотечений

Кровотечение — потеря крови из кровеносной системы. Кровь может истекать из кровеносных сосудов внутрь организма или наружу, либо из естественных отверстий, таких как влагалище, рот, нос, анальное отверстие, либо через повреждение кожи.

По направлению тока крови: внутренние и наружние.

По повреждённому сосуду:капиллярные,венозные,артериальные,паренхиматозные

По происхождению:травматическое,патологическое.

По степени тяжести: Лёгкое 10-15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл

Среднее 16-20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл

Тяжёлое 21-30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл

Массивное >31 % ОЦК, более 1500 мл

1) Временная остановка - артериальное кровотечение: жгут, закрутки, максимальное сгибание конечностей, прижатые пальцем артерии выше места ее повреждения.

2) Окончательная остановка кровотечения - это способ, который предполагает, что кровотечение не возобновится.

Способы остановки кровотечений

Механический способ - наложение лигатуры (нитки) на кровоточащий сосуд или обкалывание этого места, зажим сосуда или перевязка его в ране.

• перевязка сосуда выше места кровотечения;

• зажим на сосуд;

• зашитие сосуда;

• шунтирование сосуда;

Физический способ:

• электрокаогуляция (прижигание);

• лед на рану;

Химический способ - медицинские препараты:

• адреналин в лунку зуба или в полость носа на тампоне;

• тампон с перекисью водорода;

• хлористый кальций 10% - 5-10 мл в/в;

• 1% хлорид кальция 100-200 мл, в/в;

Биологический способ:

• переливание крови - прямое;

• переливание плазмы - сухой замороженной;

• компоненты крови - эритроциарная масса, взвесь, тромбоцитарная масса;

Осложнения: Опасность любого кровотечения состоит в том, что в результате него падает количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей (особенно головного мозга), печени и почек кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Очень опасна кровопотеря у детей и лиц пожилого возраста, организм которых плохо приспосабливается к быстро уменьшающемуся объёму циркулирующей крови. Большое значение имеет то, из сосуда какого калибра истекает кровь. Так, при повреждении мелких сосудов образующиеся кровяные сгустки (тромбы) закрывают их просвет, и кровотечение останавливается самостоятельно. Если же нарушена целость крупного сосуда, например артерии, то кровь бьет струей, истекает быстро, что может привести к смертельному исходу буквально за несколько минут. Хотя при очень тяжелых травмах, например, отрыве конечности, кровотечение может быть небольшим, так как возникает спазм сосудов.

61. Первая помощь при термических ожогах. Местное консрвативное и оперативное лечение ожогов. Способы кожной пластики.

Первая помощь при термических ожогах

Важную роль играет оказание само- и взаимопомощи. Основной её целью является прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего. Так, например, при термическом ожоге необходимо устранить контакт пострадавшего с источником ожога и охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15 — 20 минут; актуально не позднее 2 часов после получения ожога), при электрическом поражении — прервать контакт с источником тока, при химических ожогах — смыть или нейтрализовать активное вещество и т. п.[19]

На этом этапе нельзя применять масляные мази и другие жиросодержащие продукты. Очень распространено заблуждение, что ожог надо смазать чем-то жирным — например, сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Не рекомендуется самостоятельно удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию раны.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь на месте или в приёмном покое стационара заключается в обезболивании, обработке и перевязке ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке в стационар.

Обезболивание

Препараты и способы обезболивания отличаются в зависимости от тяжести поражения. Обезболивание может проводиться нестероидными противовоспалительными средствами (кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипиретиками (парацетамол — «перфалган»). При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол).

Обработка ожоговых ран

После обезболивания начинается обработка ожоговой раны. Мягко отслаивается эпидермис, пузыри дренируются или удаляются, затем поверхность раны покрывается гигроскопичной асептической повязкой. При наличии ожогов 2—4-й степеней следует решить вопрос о профилактике столбняка в случае загрязнения раны. Не нуждаются в профилактике столбняка лица, имеющие при себе медицинские документы о проведении профилактики столбняка в течение последних 5 лет.

Квалифицированная врачебная помощь: инфузионная терапия(введения коллоидных и кристаллоидных растворов).

Хирургическое лечение

Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:

Декомпрессионные операции. Показаны при глубоких ожогах, способных привести к развитию субфасциального отёка.

Некротомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.

Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

К группе абсолютных показаний для кожной пластики: Скальпирование раны головы и лица,Ранения пальцев и кисти с дефектом кожных покровов, Открытые повреждения с обнажением костей, сухожилий, сосудистых и нервных стволов, которые после хирургической обработки раны не удается достаточно прикрыть окружающими мягкими тканями, Открытые повреждения в области суставов с дефектом кожных покровов, Отрывы кожи полового члена.

Условными показаниями: "Скальпированные" раны стопы, Травматические дефекты кожи различных локализаций, не являющиеся абсолютным показанием к пластическому закрытию, Открытые повреждения, при лечении которых необходимо временное улучшение кровоснабжения краев и дна раневого дефекта,Раневая поверхность культи при высоких ампутациях по первичным показаниям, Косметические показания.

Пересадка органов и тканей (трансплантация) по предложению ВОЗ классифицируется следующим образом:

аутотрансплантация (пересадка собственных тканей и органов)

аллотрансплантация (пересадка органов и тканей другого объекта того же вида)

ксенотрансплантация (пересадка органов и тканей другого вида)

эксплантация (вживление искусственных материалов)

Хирургическая классификация способов кожной пластики

1. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)

А. Местными тканями

- Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

- Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

- С перемещением кожных лоскутов

- По Ю. К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

- По А. А. Лимбергу (встречными треугольниками)

- Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба)

- Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

Б. Отдаленная — с перемещением лоскута

- Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика — К. Тальякоцци — взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут

- Мигрирующий кожный лоскут

плоский

стебельчатый по В. П. Филатову

- Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

В. Сочетание различных способов

Позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях.

2. Свободная кожная пластика

А. Полнослойным лоскутом.

Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.

По В. К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б. В. Парину — А. К. Тычинкиной

Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю. Ю. Джанелидзе.

Б. Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.

Цельным лоскутом

Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

Марочным способом по Ж. Ревердену — С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм толщиной около 1 мм)