59. Ожоговая болезнь. Стадия септикотоксемии и реконвалесценции..

Ожоговая болезнь

— совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%. Периоды ожоговой болезни. Ожоговый шок — первые двое суток. Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10–15 сут. Септикотоксемия — до конца 3–5 нед . Реконвалесценция.

Ожоговый шок

• Степени тяжести ожогового шока: I степень — лёгкая. При поверхностных ожогах, занимающих до 20–25% поверхности тела (глубокие до 10%).Температура тела субфебрильная. Пульс — 90–100/мин. АД нормальное .Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы.Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут. II степень — средней тяжести. При ожогах 20–40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%) .Температура тела субфебрильная или нормальная . Пульс — 100–130/мин .АД — лабильное, периодически снижающееся до 90–95/60–70 мм рт.ст . Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400–600 мл . Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.III степень — тяжёлая . При ожогах 40–60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%) . Температура тела нормальная, часто понижена . Пульс — более 130/мин.АД — продолжительные периоды падения ниже 90/60 мм рт.ст . Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл .Большинство пострадавших погибают . IV степень — крайне тяжёлая . Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более) .Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни.

• Клиническая картина . Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей .Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможённостью.Спутанное сознание . Расстройства терморегуляции: .Гипотермия.Озноб. Мышечная дрожь .Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С .Цианоз кожи, не повреждённой ожогом . Жажда.Икота . Неукротимая рвота . Парез ЖКТ .Частота пульса в 1 сут достигает в среднем 110 в минуту, далее нарастает до 116–120/мин . В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД. Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки). Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.

Ожоговая септикотоксемия

• Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.

• Патогенез . Приблизительно с 11–15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений . При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны: .со значительной потерей белка через раны . с деятельностью микрофлоры . с всасыванием токсических продуктов распада.

• Клиническая картина . Интермиттирующая лихорадка продолжительностью от 2–3 нед до 2–3 мес . Значительное гнойное отделяемое из раны . Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом. Эпителизация приостанавливается . Образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется . Вялость .Бессонница. Отсутствие аппетита . Ожоговое истощение: . Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3 первоначальной . Общая ареактивность . Атрофия мышц . Тугоподвижность суставов .Усиление кровоточивости . Полиурия. Пролежни . Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

. Лабораторные исследования. Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже . Билирубинемия. Снижение относительной плотности мочи . Протеинурия . В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.

Лечение ожогового шока

• Согревание пострадавшего . Укрывание одеялами .

• Обильное питьё

• Правило трёх катетеров . Первый — в нос для инсуффляции кислорода . Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза . Третий — в центральную вену для проведения инфузионной терапии.

• Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).

• Введение газоотводной трубки (при метеоризме).

• Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами .Метамизол натрия 2 мл 50% р-ра. Тримеперидин 1–2 мл 2% р-ра .Дроперидол 0,5 мг/кг. Дифенгидрамин 1 мл 1% р-ра . Прометазин 1 мл 2,5% р-ра.

• Новокаиновые блокады

• Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза . Нативные коллоиды. Плазма .Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых р-ров составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке — 2:1:1.

• Гидрокортизон по 50–100 мг 2–3 р/сут, преднизолон по 60–90 мг/сут.

• Кокарбоксилаза по 50–100 мг 2 р/сут, трифосаденин по 1 мл 1% р-ра 1–2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5–10 мл 5% р-ра.

• Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, никетамид по 1–2 мл 2 р/сут п/к, аминофиллин по 5–10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям.

Стадия реконвалисценции: Восстановление. Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.