46. Ранения костей и суставов конечностей. Классификация, клиника, осложнения. Принципы этапного лечения. Специализированная помощь «бедро - крупные суставы».

Ранения костей, или так называемые осложненные переломы несомненно представляют собой один из важнейших и трудных объектов для правильного лечения.

О громадном количестве огнестрельных переломов на войне можно составить себе представление по таблице на стр. 243.

Особенно велики трудности и особенно важно строгое соблюдение определенных правил в тех случаях, где костное повреждение приводит к полному нарушению костной непрерывности, а не только к трещине, отлому или дырчатому дефекту. Однако и случаи последнего рода, по угрожающим при них инфекционным осложнениям со стороны костного мозга, требуют всего внимания хирурга.

Огнестрельные переломы костей бывают дырчатые и оскольчатые.

Наибольшее практическое значение в смысле угрозы инфекцией представляет деление переломов крупных костей на формы с малыми и формы с обширными повреждениями мышц и кожи. Чем крупнее кость, тем тяжелее протекает в ней инфекция, и на первом месте по тяжести инфекционных осложнений стоит бедренная кость. Открытые переломы бедра мирного времени давали в Институте им. Склифасовского 4,4°/0 смертности, а огнестрельные переломы бедра на войне в английской армии в 1914—1918 гг. от 30 до 80% смертности (Гориневская).

Диагностика костного ранения облегчается при нахождении костных осколков в ране, при искривлении конечности, укорочении ее сравнительно с другой стороной и невозможности активных движений из-за боли и образования углового изгиба на месте перелома при попытках к ним. Нежным ощупыванием удается иногда обнаружить поверхность излома или торчащий под кожей осколок; если остаются сомнения, то позволительна легкая попытка вызвать кратковременную боль надавливанием по продольной оси конечности (т. е. на подошву выпрямленной ноги при подозрении перелома голени или бедра, на кисть вытянутой руки при мысли о переломе предплечья или плеча). Ни в коем случае непозволительно насильственно отодвигать поддерживающую руку или ногу больного из-под поврежденной конечности и пытаться вызвать резкими пассивными движениями костную икрепитацию в области предполагаемого перелома. Этот антихирургический прием, нарушающий покой и усиливающий тфекцию в ране, надо окончательно вычеркнуть из хирургического обихода при осложненных переломах. Если под руками не имеется возможностей рентгенодиагностики, вообще совершенно обязательной в этих случаях, то гораздо лучше много раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации или добиваться диагноза грубыми движениями.

47. Термические ожоги Классификация по степени поражения. Способы определения площади ожога Ожоговая болезнь .

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительное его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов:

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи. В основе этих явлений лежат стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.

Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимся эпидермисом остается обнаженный базальный слой его.

Ожоги III степени подразделяются на два вида. Ожоги IIIA степени (дермальные) — поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражения ограничиваются ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении глубоких ее слоев и кожных придатков. При ожогах ШБ степени повреждается вся толща кожи и образуется некротический струп. Ожоги с частичным или полным поражением подкожного жирового слоя следует относить к ожогам ПГБ степени.

Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции — мышц, костей, сухожилий, суставов.

Ожоги I, II, IIIA степени принято считать поверхностными; ожоги ШБ, IV степени — глубокими. При достаточно обширной травме у пострадавшего возникает ожоговая болезнь. Она включает в себя комплекс многочисленных клинических синдромов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I — ожоговый шок, II — острая ожоговая токсемия, III — септикотоксемия (ожоговая инфекция), IV — реконвалесценция.

I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично микробно загрязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено.

II. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2—3 суток, продолжается 7—8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации.

III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течение заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.

IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.

Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15— 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок. Степень его зависит от обширности ожога: при общей площади поражения до 20% обычно развивается легкий ожоговый шок, от 20% до 60% — тяжелый и при более обширном поражении — крайне тяжелый ожоговый шок (В. К. Сологуб и соавт., 1979). Н. Frank (I960) предложил прогностический показатель — индекс тяжести поражения (ИТП), основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхности ожога II — IIIA ст. эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого 1ПБ— IV ст. — 3 единицам. Ожоги первой степени не учитываются. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц. У лиц в возрасте от 16 до 50 лет при индексе тяжести поражения до 60 единиц прогноз благоприятный, 60— 120 единиц — сомнительный и свыше 120 единиц — неблагоприятный. У детей и пациентов старше 50 лет при ИТП до 29 ед. прогноз благоприятный, 30—60 ед. — сомнительный и более 60 ед. — неблагоприятный.

метод, предложенный A. Wallace в 1951 г., известный как п равило девяток. При этом принимается, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9. Распределение частей тела по площади следующее: верхние конечности составляют 9% каждая; нижняя конечность — 18%, передняя и задняя поверхности туловища — по 18%; голова и шея — 9%; промежность и половые органы — 1%. У детей соотношения другие (рис. 3.2).

Другой распространенный метод — это правило ладони. Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 1—1,1% от общей площади тела, имеются и другие данные. В результате проведенных антропометрических исследований J. Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. В процессе постановки диагноза необходимо соотносить площадь ладони больного и врача, который проводит определение, для того, чтобы не допустить систематическую ошибку измерения.