40. Рассекающий остеохондроз тазобедренного и коленного суставов (Болезнь Кенига). Клиника. Лечение и исход.

Болезнь Кенига, или рассекающий остеохондроз тазобедренного и коленного суставов представляет собой вид остеохондропатии. Она заключается в развитии некроза небольшого участка суставного эпифиза. При этом омертвевший участок отделяется и возникает «суставная мышь».

Чаще всего эта патология встречается у мужчин в возрасте 15 – 30 лет.

Причины болезни Кенига

В настоящее время точная причина этого заболевания не выяснена. Считают, что предрасполагающим фактором может быть травма или длительная физическая нагрузка на сустав. Это приводит к нарушению кровоснабжения отдельного участка кости, расположенного под хрящом, далее развивается его некроз и отторжение его вместе с участком суставного хряща в полость сустава. Процесс отторжения протекает медленно, а размер «суставной мыши» может быть от просяного зернышка до фасоли.

Проявление болезни Кенига

В начале заболевания, когда не произошло отторжения участка ткани хряща отмечается скудность его проявлений. В суставе может отмечаться непостоянная боль, особенно при надавливании на мыщелок бедра или на головку бедренной кости, иногда появляется выпот (скопление жидкости в полости сустава). С прогрессированием заболевания боль принимает более постоянный характер, усиливается при ходьбе.

Отмечается тугоподвижность в суставе. После того, как участок кости отделился в полость сустава, может возникнуть блокада сустава. Это происходит в результате ущемления оторвавшегося участка ткани между суставными поверхностями костей. Это вызывает боль и резкое ограничение движений в суставе. Со временем развиваются атрофия четырехглавой мышцы бедра и деформирующий артроз.

Диагностика болезни Кенига

Диагностика этого заболевания на ранних этапах, когда участок хряща еще не отделился, затруднительна, так как изменения скудные. Основной метод диагностики заключается в проведении рентгенографии пораженного сустава. Кроме этого, широко применяется ультразвуковая диагностика сустава.

Лечение болезни Кенига

Лечение этой патологии оперативное. При отделении костного фрагмента оно заключается в его удалении. Для этого проводится артротомия – вскрытие сустава. Кроме этого, может использоваться и эндоскопический метод лечения с помощью артроскопа. При этом не требуется вскрытие сустава, а выполняется всего три маленьких разреза, через которые в сустав вводятся инструменты.

Недавно медиками разработан метод лечения этой болезни, который заключается в том, что с помощью артроскопа в пораженном участке кости делается туннель. В который вводится жидкая полимерную биодеструктируемая композицию. Она затвердевает, а вещества, содержащиеся в ней способствуют регенерации костной и хрящевой ткани.

41. Переломы и вывихи шейных позвонков. Причины, сопутствующие повреждения. Первая помощь.Транспортная иммобилизация, принципы лечения.

Вывихи и переломы тел позвонков.

Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или три типа нагрузки (напр. при резком торможении). У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т.е. нижние шейные . В шейном отделе часто встречаются вывихи, чем в других отделах. Повреждения тел позвонков делят на стабильные и нестабильные.

Нестабильные- при которых имеется тенденция к смещению позвонков, что наблюдается когда разрушен задний связочный комплекс. Задний связочный комплекс оказывается поврежденным при вывихах и переломовывихах. К нестабильным относится фленксионно-ротационный перелом.

Стабильные- клиновидная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего угла. Стабильные переломы редко сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала, в то время как при нестабильных -всегда имеется угроза такого сдавления.

Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки- боль в повреждённом отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3 позвонков. Боль может быть локальной или корешковой. При повреждении шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна, можно отметить выступление кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков.

Перелом первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок называется атлантом. Он как бы держит на себе голову. Находится он в месте соединения позвоночника и затылочной кости и имеет вид кольца. Между атлантом и затылочной костью нет хрящевых прокладок (межпозвонковых дисков) поэтому при воздействии травмирующей силы на черепную коробку давление с затылочной кости без амортизации передается на первый шейный позвонок.

Затылочная кость вклинивается внутрь кольца атланта. При этом ломаются передняя и задняя дуги атланта. Этот вид перелома называется «лопающийся» или перелом Джефферсона и происходит он часто при падении на голову. Пациент жалуется на боли в шее, затылке, темени.

При рентгенологическом исследовании по специальной методике (передне-задняя рентгенограмма, сделанная через рот) обнаруживается смещение дуг атланта со своего обычного места. Уточняют диагноз при помощи компьютерной томографии. У половины пациентов переломы первого позвонка сопровождаются переломами других позвонков или повреждениями спинного мозга, реже продолговатого мозга, что резко утяжеляет состояние пациента.

Перелом второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок называется осевым (axis). Он имеет вид кольца, спереди которого назходится массивный выступ – зуб осевого позвонка. Перелом зуба может произойти при резком сгибании шеи в любую сторону. Первый шейный позвонок – атлант, который фиксирован вокруг зуба, смещается вперед или назад. От степени его смещения зависит тяжесть состояния пациента.

При первой степени перелома, смещения не обнаруживается. Пациент жалуется на легкие боли при повороте головы и неприятные ощущения в шее. Это состояние может осложниться при повторной травме шеи, когда смещение усиливается.

Перелом второй степени. Первый шейный позвонок и отломанный фрагмент зуба смещаются кпереди, при этом задняя часть атланта сдавливает спинной мозг. Пациент может потерять сознание во время травмы или после нее. В зависимости от степени сдавления спинного мозга могут возникнуть различные неврологические нарушения от легкого нарушения чувствительности в области шеи до пареза и паралича двух или всех конечностей (гемипарез, тетрапарез). При смещении зуба второго шейного позвонка назад – неврологические нарушения возникают в меньшей степени. При больших смещениях (перелом третьей степени) чаще всего это состояние несовместимо с жизнью.

Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга

Лечение при помощи петли Глиссона. Больного укладывают на кровать со щитом, поверх которого лежит матрац. Если нет противопоказаний, вводят под кожу 1 мл 2% раствора промедола, затем накладывают вытяжение за голову с помощью петли Глиссона. Под петлю подкладывают ватную подушечку. Для того чтобы боковые лямки петли не сжимали голову, кольца лямок надевают на специальное коромысло.

При сгибательном переломе шейных позвонков с образованием угла, открытого кпереди, подушку под голову больного не кладут. Под плечи подкладывают тонкий, сложенный вдвое матрац .Глиссонову петлю привязывают к спинке кровати на уровне щита. После этого под приподнятые на 50 см от пола ножки головного конца кровати помещают подставки. Такое вытяжение перелома шейных позвонков тяжестью тела в положении больного с запрокинутой кзади головой обеспечивает расправление угла, открытого кпереди.

При разгибательных переломах шейных позвонков с образованием угла, открытого кзади, подкладывают подушку (рис) под голову больного. Глиссонову петлю привязывают к верхней перекладине спинки кровати. Такое вытяжение в положении больного с согнутой кпереди головой обеспечивает расправление угла, открытого кзади; обычно оно наступает в течение ближайших 1-2 ч, в чем нужно убедиться с помощью клинического рентгенологического исследования. Во время исследования вытяжение снимать нельзя. После вправления отломков головной конец кровати опускают до 30 см от пола. Через 15-30 дней вытяжение можно прекратить и при больших смещениях наложить гипсовый полукорсет с ошейником. Для этого больного сажают на табурет и "подвешивают" за голову при помощи петли Глиссона, сделанной из холста или бязи. При переломах шейных позвонков с углом, открытым кпереди, ошейник полукореета должен удерживать голову больного в положении, запрокинутом кзади.

Вытяжение с помощью глиссоновой петли при сгибательном переломе шейных позвонков (при этом между шейными позвонками образуется угол, открытый кпереди). Под голову подложен сложенный вдвое матрац. Вытяжение по направлению книзу - голова запрокинута кзади (а). При разгибательном переломе (при этом между шейными отломками образуется угол, открытый кзади). Под голову подложена подушка. Вытяжение по направлению кверху - голова нагибается вперед .

Такое положение во время накладывания полукорсета достигается тем, что больного, сидящего на табурете с подвешенной в вертикальном направлении головой, наклоняют вперед (рис. а). Передний щиток ошейника должен удерживать подбородок в приподнятом положении . При переломе шейных позвонков с углом, открытым кзади, во время накладывания полукорсета больного сажают так, чтобы корпус был несколько откинут кзади (рис.в). Благодаря этому голова наклоняется вперед. Задний щиток ошейника должен удерживать затылок в этом положении. До наложения полукорсета на оба надплечья накладывают ватные подушечки. Повязку необходимо хорошо моделировать, особенно ее шейную, затылочную и подбородочную части. Гипсовый полукорсет накладывают на 8-10 нед.

Положение больного с переломом шейных позвонков при наложении гипсового полукорсета при сгибательном переломе (а). Больной с наложенным полукорсетом. Передний щиток гипсового полукорсета удерживает голову, запрокинутую кзади (б). Положение при наложении полукорсета при разгибательном переломе (в).

При переломах шейных позвонков с небольшим смещением на шею накладывают высокий воротник, сшитый из ватной подушки. Снаружи на воротник накладывают два гипсовых бинта (5X15 см). Такую повязку кладут на 6 нед (рис.). На весь период лечения назначают лечебную гимнастику, а после снятия гипсовой повязки - дополнительно массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-6 мес.

Скелетное вытяжение. Вместо вытяжения с помощью глиссоновой петли при лечении тяжелых переломов и вывихов шейных позвонков применяют одномоментное или постепенное скелетное вытяжение за череп (рис. ) посредством клеммы или скобы, имеющей в браншах винты с пуговчатым расширением на конце.

Больной с переломом шейных позвонков без смещения с наложенным высоким воротником .Больной с кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой.

Делают разрез кожи и надкостницы до кости непосредственно над ушной раковиной, соответственно теменным буграм, где кость наибольшей толщины. Трепаном просверливают маленькие углубления в наружной пластинке кости. В углубления до внутренней пластинки вводят пуговчатые расширения скобы и закрепляют их. Рычаги клемм фиксируют, к крючку клеммы привязывают шнур, который пропускают через блок, прикрепленный к головному концу кровати, к шнуру фиксируют груз. Головной конец кровати поднимают. Масса груза для вытяжения составляет 7-9 кг. Каждые полчаса - час делают рентгенограммы. После того как снимки покажут, что перелом, переломовывих или вывих тела или суставных отростков шейных позвонков вправился, вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку.

Скелетное вытяжение за череп (теменные бугры) при сгиба-тельном переломовывихе шейного отдела позвоночника при помощи специальной черепной клеммы с предохранительным запором.

В некоторых случаях вытяжение сразу не снимают, а уменьшают груз до 4-5 кг и лишь через 2-3 дня его заменяют гипсовой повязкой. При соответствующих показаниях и условиях этот метод может применяться с успехом. Следует соблюдать необходимые предосторожности, чтобы предупредить осложнения.

Одномоментное вправление. Вправление может быть произведено также следующим образом. Больного укладывают навзничь на столе таким образом, чтобы голова свисала за край стола. Голову осторожно спускают и поддерживают одной рукой за затылок, другую кисть хирург кладет на подбородок. Шее придают положение переразгибания. В этом положении накладывают корсет, фиксирующий шею в переразгибании, и больному разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 12 нед, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Оперативное лечение. Операция показана при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника (вывихи, переломовывихи), особенно в сочетании с повреждением содержимого позвоночного канала компрессионных оскольчатых переломах тел шейных позвонков всех видах повреждений шейного отдела позвоночника, при которых консервативные методы оказываются несостоятельными.

При переломах 111-VII шейных позвонков применяются оперативное вправление и задняя фиксация – спондилодез. Я. Л. Цивьян (1971) при оскольчатых переломах шейных позвонков применяет разработанный им передний спондилодез с частичным или полным замещением тела позвонков .

Если консервативное вправление не удалось, а также если предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения могут быть произведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади фрагмента тела позвонка с заменой тела позвонка.