31. Переломы лодыжек. Пронационные повреждения. Показания к консервативному и оперативному лечению.

Переломы лодыжек

составляют около половины всех пере¬ломов голени. Механизм травмы чаще непрямой — при подвер¬тывании стопы кнаружи или кнутри. В зависимости от меха¬низма травмы различают два варианта переломов лодыжек: пронационно-абдукционный и супинадионно-аддукционный.

Пронационно-абдукционные переломы возника¬ют при пронации и отведении стопы. Разрывается дельтовид¬ная связка или отрывается медиальная лодыжка, и стопа сме-щается кнаружи. При этом косо ломается наружная лодыжка несколько выше голеностопного сустава, нередко разрывается межберцовое сочленение, и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена).

Супинационно-аддукционные переломы возни¬кают при смещении стопы кнутри. При этом сначала ломается наружная лодыжка на уровне суставной щели, а затем ломается внутренняя лодыжка под воздействием смещающейся кнутри таранной кости (перелом Мальгеня).

Переломы лодыжек могут возникнуть при чрезмерной рота¬ции стопы кнутри или кнаружи. При этом стопа оказывается в положении сгибания, может произойти перелом заднего края болыпеберцовой кости, а таранная кость сместится кзади (зад¬ний переломовывих Десто); при экстензии стопы откалывается передний край большеберцовой кости, а таранная кость смеща-ется кпереди (передний переломовывих Десто) (рис. 126).

Клиника. Локальная болезненность, деформация суста¬ва, припухлость, подкожная гематома, нарушение функции. На рентгенограммах — переломы лодыжек.

Лечение. Перелом одной лодыжки без смещения отлом¬ков лечится амбулаторно. Перед наложением гипсовой лонгеты на 4 нед производится обезболивание места перелома введе-нием 2% раствора новокаина в количестве 10—20 мл.

Лечение переломов лодыжек со смещением отломков сво¬дится к репозиции отломков под местным или общим обезбо¬ливанием по принципу «переферический отломок сопоставля¬ется по центральному» и к иммобилизации конечности гипсо¬вой повязкой в течение 6 нед — при переломе двух лодыжек 8 нед — при переломе трех лодыжек, 10 нед — при переломах с подвывихом стопы. После снятия гипсовой повязки стопа и Голень бинтуются эластичным бинтом. Проводится физиотера¬певтическое и функциональное лечение. Назначается ношение супинаторов.

Скелетное вытяжение и оперативное лечение переломов лодыжек применяются тогда, когда ручная репозиция не устра¬няет смещения отломков.

А. В. Каплан вместо открытой репозиции предлагает фик¬сировать отломки спицами перкутанно.

32. Неосложненные компрессионные переломы позвоночника. Виды. . Клиника. Лечение.

32 Неосложнённые компрессионные переломы позвоночника.

Переломы тел грудных и поясничных позвонков чаще бы¬вают компрессионными, связанными со сгибательным и ком¬прессионным механизмами переломов. Эти повреждения подразделяются на стабильные и нестабильные, а так¬же на неосложненные и осложненные

Клиника. Боли в области повреждения. Выстояние ос¬тистого отростка вышележащего позвонка и увеличение меж¬остистого промежутка. Выраженность кифоза, зависящая от сте-

пени клиновидной компрессии позвонка. Отмечается напряже¬ние мышц спины. Иногда возникают боли за грудиной или в животе. Последние бывают настолько интенсивными, что напо¬минают картину «острого живота». На рентгенограммах, про¬изведенных в двух или трех . проекциях, выявляется костная патология позвоночника.

В лечении компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков применяются следующие ме¬тоды: 1) одномоментная репозиция с последующей иммобили-зацией гипсовым корсетом; 2) постепенная (этапная) репозиция и наложение гипсового корсета; 3) функциональный; 4) опера¬тивные.

Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка производится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1% раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положение переразгибания на 15—20 мин. В этом по¬ложении накладывается гипсовый корсет на 2—3 мес, который заменяется съемным еще на 10—12 мес.

Этапная репозиция осуществляется постепенно в течение 1— 2 нед путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты — от 2 — 3 до 10см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением' за подмышечные впадины на наклонной плоскости. Через 1—2 нед накладывается гипсовый корсет.

Наиболее широкое признание получил функциональный метод, предложенный В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг (рис. 132). В процессе вытяжения на наклонной плоскости и

под действием лечебной гимнастики на протяжении 2—2,5 мес создается «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в положении некоторой гиперэкстензии. После создания хорошего «мышечного корсета» гипсовый корсет не накладывается. При значительных компрессиях одного или двух-трех тел позвонков изготовляется (по заказу на протезном предприятии) съемный разгрузочный корсет, который одевается на время ходьбы в те¬чение года.

К оперативным методам лечения переломов тел позвонков, чаще неосложненных, относятся: 1) комплексный функциональ-, ный метод с использованием фиксатора — «стяжки» (при не-осложненных компрессионных клиновидных переломах тел ниж¬них грудных и поясничных позвонков); 2) передний спондило-дез (при закрытых неосложненных переломах тел грудных позвонков с повреждением замыкательной пластинки); 3) опе¬рация частичного замещения тела позвонка (при компрессион¬ном оскольчатом переломе тела позвонка).