26. Внутрисуставные повреждения коленного сустава: менисков, связок, мыщелков. Дифференциальная диагностика.

Повреждение связочного аппарата коленного сустава- повреждение боковых связок. Механизм непрямой – боковое отклонение и ротация голени при согнутом коленном суставе. Бывает: А) частичный разрыв. Диагностика: ограничение функции, припухлость, боль, болезненность при пальпации, м.б. гемартроз. Отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает усиление болей. Лечение гемартроза, гипсовая повязка от ягодичной складки до голеностопного сустава, физиотерапия, изометрическая гимнастика. Срок иммобилизации 2 нед.; Б) полный разрыв – приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Отличие от частичного – избыточная боковая девиация голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. В этом случае на рентгене боковое отклонение голени 10-20 град и более – с-м Мироновой (а при

связочный аппарат, в первые 2 дня или на 8-9 сут. Восстанавливают связки. При 2-х отломках – остеосинтез (сшивание), при более – удаляют (раздробление, отрывной перелом). Гипс на 4-6 нед. Труд – 1,5-3 мес.

Повреждение менисков коленного сустава: прямой и непрямой механизм травмы. Типичный механизм – сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который связан с внутренней боковой связкой.

сухожилия и разволокнении его концов, аутопластика по Чернавскому в дистальный конец вшивают лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанной с проксимальным концом. После операции накладывают гипс с середины бедра до пальцев стопы в положении подошвенного сгибания. Через 3 недели стопу в нормальном положении в гипс. Повязку от в/3 голени пальцев. Общий срок иммобилизации 8 недель.

Переломы мыщелков бедра или голени редко бывают изолированной травмой. Часто они сочетаются с разрывом мениска, боковых связок. При осмотре сустав деформирован за счёт гемартроза и смещения отломков. Часто нарушается ось нижней конечности – заметно отклонение голени кнутри или кнаружи. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой болезненности в суставе. Рукой, положенной на сустав, можно ощутить костную крепитацию при малейших движениях в суставе. При подозрении на перелом мыщелков голени или бедра необходимо провести тщательную транспортную иммобилизацию (как, впрочем, и при всех других травмах сустава) и направить пострадавшего к хирургу. Лечение этих травм чаще всего консервативное, за исключением перелома со значительным смещением отломков.

27. Переломы плечевой кости в проксимальной области. Вколоченный перелом. Диагностика, лечение.

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся пе¬реломы головки и анатомической шейки. Встречаются они отно¬сительно редко, преимущественно у лиц пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно вне¬дряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть раз¬делена между дистальным отломком и суставной поверхностью лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка разворачивается на 180° и устанавливается своей суставной по¬верхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоиз¬лияния в полость сустава. Активные движения невозможны, а пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны. Ощу¬щается очень сильная боль при надавливании на головку.

При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная под¬вижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких случаях точный диагноз можно поставить только после рентге-

нологического исследования.

По механизму травмы различают две разновидности пере¬ломов бугорков плечевой кости: 1) перелом в результате прямой травмы; 2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы происходит раздробление отломка без значительного смещения. При отрывном механизме травмы от большого бугорка отрыва¬ется небольшой фрагмент, который под действием тяги надост-ной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акро-миальный отросток либо книзу и кнаружи. Перелом большого бугорка часто сочетается с вывихом плеча.

Клиника и диагностика. Характерным клиниче- -ским симптомом при переломах бугорков является резкая болез¬ненность при пальпации области бугорков. При переломе боль-шого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого бу¬горка — кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков имеет рентгенография плечевого сустава. Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней. После снятия повязки разрешают неограниченные движения конечностью, Трудоспособность восстанавливается через 2—2, 5 мес.

При отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков путем отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30—40° В таком положении конечность фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на l, 5— 2 мес. Трудоспособность восстанав-ливается через 3—4 мес. При без¬успешности закрытой репозиции по-казано оперативное лечение: отломок фиксируют спицей или шурупом

Перелом хирургической шейки плеча. Среди переломов проксималь-ного конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирур-гической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что ' кортикальный слой этого участка

тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста.

Для переломов хирургической шейки плеча характерен не¬прямой механизм травмы и, если в момент падения рука нахо¬дится в положении отведения, происходит абдукционный пере¬лом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади (рис. 114, а). Если в момент падения рука находится в положении приведения, возникает аддукционный перелом, при котором центральный отломок отво¬дится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади (рис. 114, 6). Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча

Клиника и диагностика. Наиболее трудны для ди¬агностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколо¬ченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки, произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют большое значение для выявления вколоченных переломов хирур¬гической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных пере¬ломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлия¬ние. Активные движения невозможны, пассивные — резко бо¬лезненны. При этом иногда определяются патологическая под¬вижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукци¬онных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укоро¬чено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при паль¬пации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо пом-нить, что перелом хирургической шейки плеча может осложнить¬ся повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент трав¬мы, так и при неправильной репозиции отломков.

Лечение. Производят обезболивание места перелома 15— 20 мл 1—2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения, а у лиц пожилого возраста и с незначи-тельным смещением применяют консервативный (функциональ¬ный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подло¬жив валик в подмышечную ямку (рис. 115). Со 2-го дня произ¬водят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед.

При переломах хирургической шейки плеча со смещением; как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится по¬степенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим явля¬ется метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытя¬жением за локтевой отросток (рис. 116). Уже со 2-го дня воз-

можны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе руку на 140°. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед.

При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке-«змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривле¬ние в области перелома выравнивается само. Если этого не про¬изойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводя¬щей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восста¬навливается через 2—2'/2 мес.

При переломах хирургической шейки плеча применяют одно¬моментную ручную репозицию под наркозом. Больного уклады¬вают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вме¬сте с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно вы¬водит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и роти¬рует кнаружи на 60—90° . После репозиции конеч¬ность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или

помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой от¬росток.

При одномоментной репозиции абдукционного перелома хи¬рург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со сто¬роны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40° (рис. 118). После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удержива¬ются, конечность следует уложить на отводящую шину и нало¬жить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастяги¬вая их.

Большие возможности для репозиции отломков плечевой ко¬сти имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом

1 — 1, 5 кг .

При невозможности вправить отломки консервативными ме¬тодами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибега¬ют к открытой репозиции отломков используя спицы, винты, фиксаторы. и к остеосинтезу,