25. Закрытая тупая травма живота с повреждением внутренних органов. Показания к лапаротомии.

Повреждения паренхиматозных органов делят на повреждения без нарушения целостности капсулы (подкапсульные гематомы) и с нарушением капсулы - трещины, отрывы и размозжения.

Различают единичные и множественные повреждения внутренних органов брюшной полости. Повреждения живота и одновременные повреждения других анатомических областей и систем (черепа, груди, опорно-двигательного аппарата) называют сочетанной травмой.

Если пострадавший находится в сознании, то при сборе анамнеза важно выяснить следующие моменты:

- обстоятельства и механизм травмы и её давность

- положение в момент травмы (стоял, сидел, лежал)

- характер боли в момент травмы, её локализации

- была потеря сознания или нет

- наличие тошноты, рвоты (через какой промежуток времени после травмы), её характер (наличие крови, желчи)

- был ли стул и мочеиспускания после травмы и какого характера

- передвигается ли после травмы.

Жалобы

Основной жалобой пострадавших являются боли в животе различной интенсивности, локализации и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в правое плечо, при травме селезёнки - в левое плечо. Могут быть жалобы на сухость во рту, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднения при мочеиспускании. Необходимо обратить внимание на симптомокомплекс ранних признаков повреждений органов брюшной полости: напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие или ограничение брюшной стенки в акте дыхания, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, притупление в отлогих местах, отсутствие перистальтических шумов.

Объективные данные

Клиническая картина повреждений органов брюшной полости во многом зависит от того, какой орган или органы повреждены, а также от времени, прошедшего с момента повреждения.

При повреждении паренхиматозных органов на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов; частый, слабого наполнения и напряжения, пульс; падение артериального давления; у некоторых больных определяются френикус-симптом, симптом "ваньки-встаньки" (больной лежит на левом боку или сидит с прижатыми к животу бёдрами, при выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно создаёт покой для повреждённой области), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Напряжение и болезненность определяются большей частью в зоне повреждения. Рвота и тошнота - частые, но далеко не постоянные симптомы внутренних повреждений органов живота.

Инструментальные обследования

Кардинальную роль в принятии решения оперировать или не оперировать играют 3 клинических исследования:

1). Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) - является "золотым стандартом" в оценке тупой абдоминальной травмы. Он нацелен прежде всего на выявление свободной крови в брюшной полости. Большое количество крови, аспирируемой с помощью перитонеального катетера, или содержание эритроцитов в перитонеальном выпоте в количестве более 100 тыс. в 1 мм3 свидетельствует о позитивном лаваже. Порог в 10 тыс./мм3 говорит о незначительном количестве свободной крови. Возврат чистой жидкости (негативный лаваж) исключает наличие внутрибрюшных повреждений.

2). Абдоминальная компьютерная томография - обеспечивает блестящую визуальную информацию о состоянии брюшной полости и забрюшинного пространства, которая является ключевой при стабильном состоянии пациента с тупой травмой живота. В то же время для получения результата нужно по крайней мере 40 мин, следовательно у "нестабильного" пациента КТ противопоказана.

3). Абдоминальное ультразвуковое исследование - составляет серьёзную конкуренцию ДПЛ в оценке состояния брюшной полости при тупой травме. Можно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной плости (обычно кровь).

Повреждения печени

Большая, тяжёлая, малоподвижная и расположенная непосредственно под рёбрами печень очень подвержена травмам. Чаще повреждается правая доля печени. Повреждения чрезвычайно тяжёлые, кровотечения и шок бывают настолько резко выраженными, что больные иногда погибают до госпитализации.

Боли локализуются в зоне травмы, иррадиируют в правое плечо, выражены симптомы шока: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, низкие цифры артериального давления, ранние симптомы раздражения брюшины, мышечное напряжение. Живот не участвует в акте дыхания.

Повреждения печени классифицируют следующим образом:

1). Повреждения печени без нарушения целостности капсулы:

а) подкапсульные гематомы

б) глубокие и центральные гематомы

2). Повреждения печени с нарушением целостности капсулы:

а) одиночные и множественные трещины

б) разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами

в) размозжение и расчленение печени на отдельные фрагменты

г) разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждениями желчного пузыря и крупных желчных протоков

д) изолированные повреждения желчного пузыря и желчных протоков.

Повреждения селезёнки

Частота повреждения селезёнки обусловлена поверхностным расположением её в брюшной полости, а также её структурными и физическими свойствами - большое количество вмещаемой крови, тонкая капсула и рыхлая паренхима.

Классификация повреждений селезёнки:

А). Гематома

Б). Разрывы (поверхностные, краевые, глубокие)

В). Оформленные раневые каналы

Г). Разрывы селезёнки на части

Д). Отрыв селезёнки от сосудистой ножки.

Неоперативное лечение

При гемодинамически стабильном состоянии пациента, иягком животе и доказанном на КТ поврежедения печени или селезёнки всё более популярным становится неоперативное ведение.

Печень.

У гемодинамически стабильного пациента с серьёзным повреждением печени, установленным на КТ, неоперетивное ведение очень привлекателно, поскольку может избавить больного от хирургического вмешательства, способного напротив утяжелить его состояние.

Лапаротомия и адекватная мобилизация повреждённой печени могут привести к трудно контролируемому кровотечению с тампонадой околопечёночного пространства, которая хотя и носит спастический характер, всё же чревата значительным возрастанием послеоперционных осложнений. Независимо от анатомического характера повреждений консервативное лечение возможно, если:

- пациент гемодинамически стабилен

- живот не напряжён и малоболезнен

- в брюшной полости очень мало свободной крови

Селезёнка.

Неоперативное ведение при повреждениях селезёнки также возможно, но показания к нему менее чёткие, сем при повреждениях печени. Произведённая своевременная спленэктомия не таит в себе каких-либо осложнений, а угроза длительного инфицирования ложа селезёнки относится в основном к детской возрастной группе. У взрослых, подвергшихся спленэктомии по поводу травмы, угроза инфицирования не значительна.

Хирургическое лечение

В целом при тупой травме живота чем "меньше" делается, тем "лучше" - чем меньше кровопотеря, тем лучше перспективы для пациента. Следует помнить, что операция и её объём представляют собой дополнительный "вклад" в SIRS, уже вызванный политравмой.

Предоперационная подготовка

Полноценная предоперационная подготовка снижает летальность больных при травмах живота на 10-15%. Пристальное внимание следует обращать на выявление сопутствующих заболеваний, особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Интенсивная предоперационная подготовка не должна превышать двух часов. За это время относительно компенсируется водно-солевая недостаточность и сердечно-сосудистая система, снимается болевой синдром. Коррекция белкового и водно-солевого обменов производится под контролем биохимических исследований. Без коррекции гомеостаза оперировать больных крайне опасно.

Главный фактором, обусловливающим возникновение шока, является внутреннее кровотечение, поэтому подготовку к операции следует начинать с перелевания крови, кровозамещающих и противошоковых растворов. Если, несмотря на переливание крови, артериальное давление не поднимается выше 70-80 мм рт. ст. и состояние больного не улучшается, то ещё с большей очевидностью становится ясной необходимость срочного оперативного вмешательства. В таком случае переливание крови продолжается и во время операции. Полезно выполнение двухсторонней околопочечной новокаиновой блокады.

Наиболее распространённой премедикацией является назначение атропина (0,5 - 1 мл), промедола (1-2 мл), димедрола или пипольфена (1-2 мл). В то же время следует помнить, что атропин угнетает перистальтику тонкого кишечника, а в сочетании с морфином значительно понижает потребление кислорода. Атропин увеличивает число перфузируемых, но не вентиляционных альвеол.

Печень.

Кровотечение из небольших поверхностных надрывов капсулы может быть остановлено электрокоагуляцией или простым лигированием сосуда. Более тяжёлые кровотечения требуют взвешанного хирургического подхода.

Шов печени.

После верхней срединной лапаратомии по поводу закрытой травмы органов с неустановленной локализацией проводят дополнительный разрез, проходящего на несколько см выше уровня пупка через мышцы живота к правой рёберной дуге (Т-образный разрез).

Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда кетгутных швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края 1,5-2 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5-2 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей. При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником, кусок отсечённого или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы, как указаны выше. Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны.

Селезёнка.

Лечение серьёзных повреждений селезёнки, выявленных при лапаратомии у взрослых, заключается в спленэктомии. Риск постспленэктомического сепсиса существует, но он невелик и в дальнейшем может быть уменьшен путём адекватной профилактики.

Спленэктомия.

После верхней срединной лапаратомии по поводу закрытой травмы живота с неустановленной локализацией проводят дополнительный разрез влево к ребёрной дуге (Т-образный разрез), подобно разрезу, применяемому справа при разрыве печени.

После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, селезёночный угол ободочной кишки - книзу и выводят в рану селезёнку. Потом приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезёночной связки. Для этого между желудочно-селезёночной и желудочно-ободочной связкой проделывают отверстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезёнки, тупо выделяют в ней селезёночную артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа сначала перевязывают артерию, а потом вену. На каждый сосуд накладывают две шёлковые лигатуры. Учитывая, что от селезёночной артерии в желудочно-селезёночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол её, а на ветви, возможно ближе к воротам, этим устраняют также опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. После перевязки сосудов, разделение спаек и удаления селезёнки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в области купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо.