22. Синдром длительного раздавливания. Патогенез. Клиника. Первая помощь и лечение.

Синдром длительного раздавливания

Синдро?м дли?тельного сдавле?ния (синонимы: компартмент-синдром, краш-синдром, травматический токсикоз, синдром (длительного) раздавливания, компрессионная травма, синдром размозжения[1]; эпоним: синдром Байуотерса (англ. Bywaters)) — возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения сдавленных мягких тканей токсикоз, характеризующийся, помимо местных, системными патологическими изменениями в виде гиперкалиемии и почечной недостаточности.

Синдром длительного раздавливания - шокоподобное состояние после длительного сдавления частей тела тяжёлыми предметами, проявляется олиго- или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами распада размозжённых тканей (например, миоглобином мышц).

Частота

# В мирное время случаи синдрома длительного раздавливания в основном наблюдают при обвалах в шахтах, сильных землетрясениях, особенно происходящих вблизи крупных городов (до 24% от общего числа пострадавших)

# Наиболее часто происходит повреждение конечностей (до 80%), в основном нижних (60% случаев).

Классификация.

# По видам компрессии

# Сдавление (позиционное или различными предметами, грунтом и т.д.)

# Раздавливание.

# По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности.

# По сочетанию повреждений мягких тканей

# С повреждением внутренних органов

# С повреждением костей, суставов

# С повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

# По тяжести состояния

# Лёгкая степень возникает при сдавлении сегментов конечности продолжительностью до 4 ч

# Средняя степень развивается при сдавлении всей конечности в течение 6ч

# Тяжёлая форма возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч. Отчётливо проявляются симптоматика ОПН и гемодинамические расстройства

# Крайне тяжёлая форма развивается при сдавлении обеих конечностей продолжительностью более 6 ч.

# По периодам клинического течения

# Период компрессии

# Период посткомпрессионный

# Ранний (1-3 сут)

# Промежуточный (4-18 сут)

# Поздний.

# По комбинации

# С ожогами, отморожениями

# С острой лучевой болезнью

# С поражением боевыми отравляющими веществами.

# Осложнения

# Со стороны органов и систем организма (ИМ, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.)

# Необратимая ишемия конечности

# Гнойно-септические

# Тромбоэмболические.

Патогенез. Синдром длительного раздавливания развивается как общая реакция организма в ответ на боль, длительное сдавление тканей с нарушением микроциркуляции, вызывающими их ишемию (с последующим некрозом) и отёк. Продукты распада тканей, миогло-бин, ионы калия и бактериальные токсины, поступающие из области повреждения и других мест (кишечник, органы дыхания), вызывают эндогенную интоксикацию - основной патогенетический фактор синдрома длительного раздавливания.

Патоморфология

# Сдавленная конечность резко отёчна, кожные покровы бледные с большим количеством ссадин и кровоподтёков

# Подкожная клетчатка и мышцы пропитаны отёчной жидкостью желтоватого цвета

# Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышц выявляют характерную картину восковой дегенерации

# Часто наблюдают отёк мозга и полнокровие

# Лёгкие застойно-полнокровны, иногда отмечают явления отёка и пневмонии

# Наиболее выражены изменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледность коркового слоя. В эпителии извитых канальцев дистрофические изменения. В просвете канальцев - цилиндры из миоглобина.

Клиническая картина и течение заболевания. В развитии синдрома длительного раздавливания различают следующие периоды (стадии).

# Начальный период (до 3 сут)

# Жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях - рвота, сильная головная фоль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д. Кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях - серого цвета

# ССС

# АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД - 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны)

# Тахикардия, аритмии

# При освобождении травмированной конечности без предварительного наложения жгута в кровоток начинают поступать продукты распада тканей, что сопровождается резким ухудшением состояния пострадавшего, падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок)

# Часто возникает асистолия. Причины - гипер-калиемия и метаболический ацидоз

# Другие органы и системы. Возможны отёк лёгких, энцефалопатии

# Местно. На коже - ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, кожные покровы синюшного цвета. Чувствительность и способность к активным движениям резко снижены или отсутствуют. В тяжёлых случаях развивается мышечная контрактура конечности. После устранения сдавливающего фактора быстро развивается плотный (субфасциальный) отёк конечности.

# Токсический период начинается с ухудшения состояния (обычно на 4-5 сут) в связи с интоксикацией и развитием ОПН.

# Интоксикация на этой стадии обусловлена не только продуктами распада тканей, но и массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов из области поражения и кишечника (вплоть до развития токсического гепатита и эндотокси-нового шока).

# ОПН развивается после попадания в почки миоглобина из области поражения и его перехода в кислой среде почечных канальцев в нерастворимый солянокислый гематин. Кроме того, сам миоглобин способен вызвать некроз эпителия канальцев.

# Клиническая картина

# Жалобы остаются прежними, появляются боли в поясничной области. Больной заторможён, в тяжёлых случаях -потеря сознания (кома). Выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С.

# s- ССС. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, значительно повышается ЦВД (до 20 см вод.ст.), тахикардия (до 140 в мин). Различные формы аритмий из-за выраженной гиперкалиемии. Часто развиваются токсический миокардит и отёк лёгких.

# Другие органы и системы

# ЖКТ. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость

# Почки. Некроз почечных канальцев, выраженная олигурия, вплоть до анурии.

# Данные анализов

# Моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Нb), выраженная альбумин- и креатинурия

# Кровь: анемия, лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до 20 ммоль/л), повышаются уровни креатинина до 800 мкмоль/л, мочевины до 40 ммоль/л, билирубина до 65 мкмоль/л, уровни трансфераз повышены более чем в 3 раза, нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС).

# Местно. Очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей.

# Период поздних осложнений начинается с 20-30 дня болезни. При адекватном и своевременном лечении явления интоксикации, ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значительно уменьшаются. Основные проблемы данного этапа -различные осложнения (например, иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры, нагноение ран).

Лечение

# Неотложная помощь. На конечность накладывают жгуты выше места сдавления и только после этого её освобождают. Затем конечность в области поражения туго бинтуют и иммобилизируют. Обработка сопутствующих ран и повреждений.

# Инфузионная терапия направлена на борьбу с шоком и ОПН, улучшение микроциркуляции и проводится под строгим контролем диуреза и ЦВД

# Восполнение плазмопотери и детоксикация - р-ры альбумина, хлорида натрия (0,9%), глюкозы (5%), свежезамороженная плазма, гемодез

# Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин и гепарин (5 000 ЕД)

# Компенсация метаболического ацидоза - 400-1 200мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната, лактосоль

# Борьба с гиперкалиемией.

# Антибиотики широкого спектра действия.

# Симптоматическая терапия (например, антигистаминные препараты, наркотические и ненаркотические анальгетики, диуретики, противоаритмические препараты).

# Футлярные, проводниковые новокаиновые блокады.

# Хирургическое лечение

# Фасциотомия

# Показания: выраженный субфасциальный отёк с нарушением кровоснабжения конечности при сохранении жизнеспособной мышечной ткани

# Производят разрез длиной 5-7 см

# Проводят ревизию мышечных пучков, некротизированные иссекают

# После купирования отёка, стабилизации общего состояния и при отсутствии местных инфекционных осложнений (обычно на 3-4 день) рану ушивают.

# Ампутация поражённой конечности

# Проводят под общей анестезией

# При необратимой ишемии конечность ампутируют проксимальнее места наложения жгута

# В других случаях производят иссечение некротизированных тканей (по возможности оставляя жизнеспособные мышечные, пучки)

# Жизнеспособность мышечной ткани определяют во время операции по нормальной окраске, её способности к сокращению при прикосновении электроинструментов (электроскальпель) и кровоточивости

# Рану обильно промывают растворами антисептиков. Наложение первичных швов строго противопоказано. Заживление - вторичным натяжением.

# Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемо- и плазмосорбция) должна начинаться на возможно ранних сроках заболевания.