Варианты клинического течения и осложнения.

Клиническое течение желтухи всегда зависит от причин обтурации желчного протока. На рисунках7.10; 7.11. изображены причины и варианты, вызывающие обтурацию желчных путей.

а б-1 б-2 б-3

б-3' б-4 б-5

Рис. 7.10. Анатомические сужения желчных протоков – наиболее частые зоны остановки обтурирующих камней: а) зоны сужения и обтурации (схема); б) обтурирующие камни в зонах сужения: 1 – у слияния левого и правого печеночных протоков; 2 – у перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток; 3 и 3’ – у впадения пузырного протока в общий печеночный; 4 – на границе ретродуоденального и панкреатического отделов холедоха; 5 – на уровне фатерова сосочка.

а б в г

Рис. 7.11. Варианты закупорки желчных протоков, не связанные с обтурирующим камнем:

а) рак общего желчного протока;

б) рак головки поджелудочной железы;

в) рак фатерова сосочка;

г) стенозирующий холедохит.

У больных с опухолями желтуха постепенно прогрессирует и приводит к полной и постоянной обтурации. При наличии конкрементов в желчных протоках интенсивность желтухи может колебаться. Такой временный, преходящий характер наиболее часто имеет место при холедохолитиазе, остром холецистите или панкреатите.

На этом фоне в случае присоединения инфекции быстро развивается холангит, абссцедирование печени и сепсис. На высоте желтухи при длительном её течении может возникать холемическое кровотечение (чаще гастродуоденальное), гепатаргия или печеночно-почечная недостаточность.

У некоторых больных вследствие воспалительного и некротического процессов возникают внутренние желчные свищи, которые клинически проявляются стойким холангитом. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости можно обнаружить в печеночных протоках воздух, так называемую "аэрохолию".

Диагностическая программа.

1. Анамнез и физикальные методы исследования.

2. Общий анализ крови и мочи.

3. Анализ мочи на диастазу.

4. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, альбумин-глобулиновый коэффициент, амилаза, аланинаминотрансфераза, аспарагинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, ГГТП).

5. Иммунологическое исследование маркёров гепатита.

6. Коагулограмма.

7. Сонография.

8. Эзофагогастродуоденоскопия.

9. Ретроградная панкреатохолангиография.

10. Лапароскопия с биопсией.

11. Чрезкожная черезпеченочная холангиография.

12 Компьютерная томография.

13.МРТ - исследование.

Дифференциальная диагностика.

Главная задача дифференциальной диагностики желтухи сводится к определению её происхождения. Решение этого вопроса дает возможность свести к минимуму количество неоправданных лапаротомий.

Учитывая это, всегда надо помнить, что среди заболеваний, которые могут проявляться желтухой, значительное место занимает вирусный гепатит, прежде всего, его холестатическая форма, новообразования гепатопанкреатодуоденальной зоны и желчно-каменная болезнь. Вирусный гепатит - одна из многих клинических форм вирусной инфекции, характерной особенностью которой является стойкий и продолжительный холестаз. Заболевание носит затяжной характер. Для преджелтушного периода гепатита характерна клиническая триада - зуд кожи, лихорадка, артральгии. Приблизительно у половины больных можно пальпировать селезенку и умеренно увеличенную печень. Лабораторно выявляют повышение активности аланинамино- и аспарагинаминотрансфераз и положительную тимоловую пробу, иммунологические показатели маркёров гепатита. Положительной также является реакция на желчные пигменты, желчные кислоты и уробилин в моче. Трудными с точки зрения верификации диагноза следует считать комбинацию таких заболеваний, как вирусный гепатит у больных с холелитиазом или обтурацию опухолью у больных, которые страдают алкоголизмом. Только последовательное, с учетом информативности используемых методов исследования, применение ультрасонографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии или чрезкожной чрезпеченочной холангиографии и лапароскопии позволяет максимально уточнить диагноз. При этом на первом этапе следует использовать неинвазивные методы диагностики (сонография), на второй - инвазивные методы прямого контрастирования желчных путей (ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография, чрезкожная-чрезпеченочная холангиография, которые в случае необходимости могут переходить из диагностических в лечебные (эндоскопическая папиллосфинктеротомия при стенозирующем папиллите и холедохолитиазе, дилатация и эндопротезирование желчных протоков при рубцовых стриктурах и опухолях желчных протоков).