Обтурационная желтуха

Обтурационная желтуха - это вид желтухи, причиной которой является нарушение проходимости желчных путей вследствие их обтурации со стороны просвета или внешнего сжатия, или рубцового сужения.

Этиология и патогенез. Непроходимость желчных внепеченочных протоков может возникнуть по многим причинам: вследствие воспалительных процессов окружающих органов (поджелудочной железы, перихоледохеальных лимфатических узлов), повреждение стенок протоков во время операций.

Однако, наиболее частая причина желтухи это желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз и связанные с ними рубцовые изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Второе место среди причин обтурационной желтухи занимают опухоли, наиболее распространенной из которых является рак головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на то, что любое из названных заболеваний имеет своё особое клиническое течение, обтурация желчных протоков вызывает изменения, которые имеют общий характер. При полной блокаде желчных внепеченочных протоков и возрастании в них давления выше 300 мм вод. ст. или 2,94 кПа (в норме - не выше 150 мм или 1,47 кПа) выделение желчи в желчные капилляры прекращается. Это обусловлено тем, что секреторный механизм печеночных клеток (гепатоцитов) не может преодолеть такое сопротивление. При этом желчь через разрушенные дольки, лимфатические и венозные сосуды печени попадает в кровь, вызывая холемию (синдром механической желтухи).

Классификация (по А.А.Шалимову с соавт., 1993)

Обтурационные желтухи подразделяют:

I. По уровню непроходимости:

1) непроходимость дистальных отделов общего желчного протока;

2) непроходимость супрадуоденальной части общего желчного протока;

3) непроходимость начального отдела общего печеночного протока и развилки печеночных протоков.

II. По этиологическим факторам:

1) обусловленную обтурацией желчными конкрементами, инородными телами, свертками крови во время гемобилии, паразитами, ятрогенными влияниями во время операции;

2) непроходимость при заболеваниях стенки желчных путей - врожденных аномалиях (гипоплазия, кисты и атрезии), воспалительные заболевания (стенозирующий папиллит и холангит), рубцовые стриктуры (посттравматические и воспалительные), опухоли желчных путей;

3) непроходимость, вызванная внепротоковыми заболеваниями, которые вовлекают их в процесс (тубулярный стеноз общего желчного протока панкреатогенного генеза, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перихоледохеальный лимфаденит, спаечная болезнь брюшины).

III. По длительности заболевания различают:

1) острую обтурационную желтуху, которая длится до 10 суток;

2) продолжительную, которая продолжается от 10 к 30 дней;

3) хроническую, которая длится более месяца.

Симптоматика и клиническое течение.

Клиническая картина обтурационной желтухи основывается на признаках и симптомах, вызванных нарушением оттока желчи.

Болевой синдром является характерным спутником желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, которые чередуются с приступами печеночных колик. Однако болевой синдром при такой патологии может быть нечётко выраженным или совсем отсутствовать. Боль часто наблюдают при стриктурах желчных протоков, но она нехарактерна для больных раком желчевыводящих путей.

Желтуха - это основной признак непроходимости желчных путей, быстрота развития и интенсивность зависят от того, насколько сохранен или нарушен пассаж желчи в кишечник. Для холедохолитиаза с "вентильным" конкрементом характерно перемежающееся течение желтухи, а для рака - более стойкое и прогрессирующее.

Частым спутником желтухи является зуд кожи, который возникает вследствие действия желчных кислот. При этом надо помнить, что в условиях поражения опухолью сначала появляется зуд, который длится продолжительное время, и лишь позднее возникает желтуха. Во время осмотра выявляют желтый цвет склер, слизистых оболочек и кожи. Одновременно больные указывают на потемнение мочи и обесцвечивание кала ("белая глина"). Повышение температуры тела свидетельствует о развитии холангита, реже – метастазирования опухоли в печень.

У истощенных больных в правом подреберье можно прощупать образование, которое подвижно во время дыхания, вероятно, это желчный пузырь. Если же он эластичный, безболезненный и сопровождается желтухой (симптом Курвуазье), то это достоверный признак того, что у больного рак головки поджелудочной железы или дистальных отделов общего желчного протока.

Определение характера желтухи лишь на основании клинических признаков в значительной мере носит условный характер. При паренхиматозном гепатите часто наблюдают выраженный холестаз, а при обтурационной желтухе -поражение печеночных клеток. Поэтому для установления диагноза обтурационной желтухи, кроме клинических данных, необходимо использовать и специальные методы исследования.

Лабораторные данные. Для обтурационной желтухи характерным является холестатический синдром с высокой билирубинемией за счет прямой фракции билирубина и билирубинурией, отсутствием уробилина в моче и стеркобилина в кале, высокой активностью щелочной фосфатазы и ГГТП при незначительно повышенной трансаминазной активности и отрицательной тимоловой реакции помутнения. При нарастании билирубинемии эта взаимосвязь изменяется в сторону увеличения прямого билирубина. Имеет место смещение показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции. Со стороны общего анализа крови - нестойкие изменения, которые зависят от степени интоксикации или скрытого кровотечения (у раковых больных). Сонографическое исследование позволяет определить размеры печени, желчного пузыря, состояние внутри-, внепеченочных протоков, наличие и степень расширения или сужения их, наличие или отсутствие конкрементов и новообразования в печеночной паренхиме. Дуоденографию в условиях искусственной гипотонии применяют для выявления патологии органов панкреатодуоденальной зоны.

Ретроградная панкреатохолангиография дает возможность эндоскопом осмотреть желудок, двенадцатиперстную кишку, провести биопсию, получить желчь и панкреатический сок для исследований, получить рентгенологическое изображение вне -, и внутрипеченочных желчных протоков и протоков поджелудочной железы, а при наличии конкрементов провести эндоскопическую папиллотомию и экстракцию их через папиллотомный доступ.

Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию используют для выявления патологии желчных путей. Она разрешает обнаружить как характер, так и уровень обтурации в участке гепатодуоденальной зоны. Лапароскопия является диагностическим и лечебным средством, которая дает возможность определить размеры печени, ее окраску, характер поверхности, наличие метастазов, величину и степень напряжения желчного пузыря. Под контролем лапароскопа можно выполнить пункцию желчного пузыря и провести холецистохолангиографию и разгрузочную холецистостомию.

Сканирование печени позволяет выявить первичные и метастатические опухоли печени или другую патологию органа.