Диагностическая программа.
1. Анамнез и физикальные методы обследования.
2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки.
3. Сонография /УЗИ/.
4. Общий анализ крови и мочи.
5. Диастаза мочи.
6. Биохимический анализ кровь (билирубин, амилаза, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, остаточный азот, креатинин).
7. Коагулограмма.
Дифференциальная диагностика.
Перфоративная язва. Для этого заболевания характерными являются триада Мондора (кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки и язвенный анамнез) и положительный симптом Спижарного (исчезновение печеночной тупости). Во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости у больного выявляют пневмоперитонеум в виде серпообразной полоски под правым и/или левым куполом диафрагмы.
Почечная колика. Боли при правосторонней почечной колике могут быть локализованы больным в правом подреберье. Тем не менее, ее всегда сопровождают расстройства мочеиспускания, а этого при холецистите не бывает. Боли при почечной колике иррадиируют вниз по ходу мочеточника, в половые органы. Кроме того, для этой патологии характерными могут быть микро- или макрогематурия, наличие конкрементов в почке, выявленные при сонографии и на обзорной урограмме, нарушения выделительной функции почки, выявляемые во время хромоцистоскопии или экскреторной урографии.
Острый аппендицит. Надо всегда помнить, что подпечёночное расположение патологически измененного аппендикса проявляется болью в правом подреберье. Однако, у больных с острым аппендицитом боль начинается в эпигастральной области, отсутствует печеночный анамнеза, выраженные диспепсические явления, воспалительные изменения желчного пузыря при сонографии. Наличие положительных симптомов Ровзинга, Ситковского, Крымова, иррадиация боли под правую лопатку и в плечо дают возможность отличить острый холецистит от аппендицита. Однако в трудных для диагностики случаях лапароскопия или лапаротомия позволяют установить правильный диагноз.
Панкреатит. Острый панкреатит сопровождается выраженной болью в эпигастральной области и имеет опоясывающий характер. При пальпации в левом реберно-позвоночном углу больные ощущают болезненность (симптом Мейо-Робсона), которая не наблюдается при холецистите.
Тактика и выбор метода лечения.
Консервативное лечение целесообразно использовать у больных при отсутствии выраженных клинических проявлений деструктивного или осложненного холецистита и отсутствии камней. Оно должно включать:
1. Постельный режим.
2. Голод 1-3 суток, диетический режим - стол N5 по Певзнеру.
3.Холод на правое подреберье.
4.Паранефральную блокаду 0,5% раствором новокаина 100-120 мл.
5.Спазмолитики (сульфат атропина, гидротартрат платифиллина, гидрохлорид папаверина, но-шпа, баралгин).
6.Антибактериальная терапия:
а) полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс);
б) цефалоспорины (кефзол, клафоран);
в) нитрофураны (фурадонин, фуразолидон); фторхинолоны ( ципрофлоксацин, норфлоксацин).
г) сульфаниламидные препараты (бисептол, этазол, норсульфазол).
7. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).
8. Десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил).
9. Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин).
10. Витаминотерапия (витамины С, В1, В6, В12).
Интенсивную боль у больных снимают с помощью паранефральной новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому, менее острую боль купируют с помощью баралгина с платифилином и папаверином. Систематическое применение антибиотиков необходимо больным пожилого возраста с желтухой и субфебрильной температурой (цефазолин -1 г трижды в сутки внутривенно и метронидазол - 2 табл. через 6 часов или 1 г в свечках трижды в сутки).
Если же состояние больного от проведенного лечения не улучшается, необходимо предлагать неотложную хирургическую операцию.
Показания к хирургическому лечению.
Хирургическому лечению подлежат все формы острого калькулёзного холецистита, деструктивные и осложненные формы бескаменного холецистита (за исключением инфильтрата), а также острый катаральный холецистит, консервативное лечение которого было неэффективным. Оптимальным доступом является верхнесрединная лапаротомия. Некоторые хирурги используют, косой (по Кохеру) и угловой (по Федорову) доступы.
Методы оперативного вмешательства.
Оптимальной при этой патологии считается холецистэктомия от шейки (ретроградная). При ее выполнении сначала перевязывают пузырный проток и артерию, а потом проводят удаление желчного пузыря и ушивание его ложа.
Холецистэктомию от дна (антеградная) проводят в случаях технических трудностей при выделении элементов шейки пузыря. Она состоит в выделении пузыря от дна к шейке, с последующей перевязкой пузырного протока, артерии и ушивания ложа желчного пузыря.
Атипичная холецистэктомия. При этом оперативном вмешательстве желчный пузырь раскрывают по продольной оси, освобождают от содержимого и под контролем пальца, введенного в его просвет, определяют положение шейки, перевязывают и пересекают пузырный проток и артерию и удаляют пузырь (холецистэктомия по Прибраму). Операцию выполняют в случаях распространенных инфильтратов и когда сращения окружают не только пузырь, но и шейку, пузырный и желчный протоки. При этом хирург должен помнить, что поиски пузырного протока и артерии в таких условиях могут быть опасными.
Лапароскопичнеская холецистэктомия. Для ее выполнения используют комплекс специальной аппаратуры: операционный лапароскоп с видеокамерой и цветным видеомонитором. После создания пневмоперитонеума и введения в брюшную полость лапароскопа через отдельные проколы брюшной стенки вводят инструменты-манипуляторы. С их помощью под визуальным контролем изображения на видеомониторе на культю пузырного протока и на артерию накладывают металлические клипсы и удаляют желчный пузырь.
Идеальная холецистолитотомия - операция, которая включает рассечение желчного пузыря (холецистотомия), удаление конкрементов (холецистолитотомия) и его зашивание. Она показана у больных с большими одиночными конкрементами при отсутствии выраженных воспалительных изменений со стороны стенки желчного пузыря. Такая операция выполняется редко, так как сохраняются условия для камнеобразования, и конкременты рецидивируют. Холецистостомия - операция, которая основана на формировании наружного свища желчного пузыря. При этой операции дно пузыря вшивают в рану так, чтобы оно было изолировано от брюшной полости. Лапароскопическая холецистостомия - наложение наружного свища на желчный пузырь под контролем лапароскопа. Это та же операция, только выполненная под контролем лапароскопа с использованием специальных троакаркатетеров с раздувной манжеткой. Холецистостомию применяют как первый этап операции у очень ослабленных больных для санирования пузыря и протоков, удаления инфицированного содержимого. По своей сути эта операция паллиативная и часто в последующем требует повторного вмешательства для устранения желчного свища - холецистэктомии.
Следует помнить, что во время холецистэктомии обязательным является проведение интраоперационной ревизии желчных протоков, которая должна включать осмотр, пальпацию и определение диаметра гепатикохоледоха (норма - до 8 мм), а также инструментальное и рентгенологическое исследование желчных протоков.
Холангиография - контрастирование желчных протоков путем введения в них через культю пузырного протока водо-растворимых йодсодержащих препаратов (билигност, кардиотраст, верографин в концентрации 30-33 %). Холангиография дает возможность определить ширину протоков, наличие или отсутствие в них конкрементов, а также характерное для стеноза конусообразное сужение терминального отдела холедоха и прохождения контрастного препарата в 12-ти перстную кику (рис.7.8.)
Рис.7.8. Варианты интраоперационной холангиографии.
Холангиоманометрия - метод, который с помощью водного манометра (аппарата Вальдмана) позволяет определить в протоках степень желчной гипертензии. Нормальное давление составляет 80-120 мм вод. ст. (0,78-1,17 кПа), более высокое свидетельствует о желчной гипертензии.
Дебитоманометрия
- метод определения количества жидкости
при перфузии через Фатеров сосочек под
постоянным давлением за единицу времени
(1 мин.). У больных с нормальной проходимостью
желчных протоков величина дебита
жидкости при давлении 150 мм вод.ст. (1,47
кПа) составляет от 5 до 8 мл/мин. При
нарушении проходимости /обтурации/,
этот дебит уменьшается, а при недостаточности
сфинктерного аппарата – увеличивается
(рис.7.9.). 
Рис.7.9. Интраоперационная холангиоманометрия аппаратом Вальдмана. 1,3. Водяной манометр. 2. Колба Ру. 4.Уровень. 7. канюля иглы.
I.Желчный пузырь.
II. Холедох.
III. Поджелудочная железа.
IV. Фатеров сосочек.
V. Двенадцатиперстная кишка.
а,б,в,г- соединения и зажимы.
Зондирование желчных протоков. Целью зондирования является выявление конкрементов и проходимости желчных протоков. В норме зонд диаметром 4 мм свободно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосочек.
Холедохоскопия - метод эндоскопического исследования желчных путей фиброхоледохоскопом через холедохотомическое отверстие. Операция может завершаться наружным дренированием желчных протоков. Оно может быть выполнено такими способами;
по Холстэду-Пиковскому - полиэтиленовым катетером, который вводят через культю пузырного протока по направлению к двенадцатиперстной кишке;
2) по Керу - Т-образным латексным дренажем;
по А.В.Вишневскому - дренажем по направлению к воротам печени;
Показаниями к наружному дренированию являются: 1) завершение диагностической холедохотомии; 2) завершение холедохолитотомии; 3) сопутствующий холангит, панкреатит.
Для внутреннего дренирования желчных протоков используют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию или холедоходуоденостомию. При остром холецистите эти операции выполняют по абсолютным показаниям. Таковыми являются стриктура и ущемленный конкремент большого дуоденального сосочка, множественный холедохолитиаз, наличие замазки в протоках или же их расширение.
Лучшим способом восстановления нормального оттока желчи при стенозе и ущемленном конкременте большого дуоденального сосочка считается трансдуоденальное его рассечение. Этот способ внутреннего дренирования ликвидирует причину непроходимости протоков и сохраняет анатомический путь пассажа желчи в кишечник.
При формировании холедоходуоденоанастомоза предпочтение отдаётся способам Юраша, Флеркена, Финстерера и Киршнера. Принципиальное отличие их состоит в соотношениях направления разреза холедоха и двенадцатиперстной кишки (продольный, косой, поперечный). Ширина анастомоза должна быть не менее 2,5- 3 см. При этом следует помнить, что наложение холедоходуоденоанастомоза в условиях воспалительного процесса в брюшной полости следует сочетать с наружным дренированием холедоха по Пиковскому (двойное дренирование).
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.
Хроническим холециститом считается воспаление желчного пузыря, которое приобрело длительное клиническое течение. Этиология и патогенез. Все изложенное выше по этиологии и патогенезу острого холецистита в определенной степени относится и к хроническому холециститу, но с соответствующими поправками, связанными с выраженностью и продолжительностью воспалительного процесса, степенью нарушения пассажа желчи и индивидуальными особенностями больного. Чаще всего хронический холецистит бывает калькулёзным. Бескаменные его формы встречаются реже. Особой клинической формой бескаменного хронического холецистита является постоянное носительство сальмонел и лямблий.
Патоморфология. Желчный пузырь склерозирован, деформирован, с соединительно-тканными сращениями. Гистологически: атрофия слизистой, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, петрификация, возможно образование аденом (предрак) и облитерация просвета.
Классификация. Хронический холецистит подразделяется на:
1. Хронический калькулёзный.
2. Хронический бескаменный.
Практическое значение имеет деление хронического холецистита на первичный, рецидивирующий и осложненный. Первичным называют холецистит, который возник без предшествующего острого приступа, рецидивирующим, если в анамнезе имеется одни и более приступов, осложненным, если к процессу в желчном пузыре присоединились:
а) нарушение проходимости желчных протоков;
б) септический холангит,
в) облитерирущий холангит;
г) водянка желчного пузыря;
д) панкреатит;
е) гепатит;
є) склероз желчного пузыря;
ж) околопузырный хронический абсцесс;
з) внутренний свищ.
Симптоматика и клиническое течение. Основным симптомом хронического холецистита является тупая, ноющая боль в правом подреберье, которая иррадиирует в правую подключичную область, лопатку или плечо. Опоясывающий характер боли свидетельствует о вовлечении в процесс поджелудочной железы. Нарушение режима питания провоцирует усиление боли и может завершиться приступом острого холецистита.
Диспепсический синдром. Частыми проявлениями этого синдрома является тяжесть, ощущение распирания в правом подреберье, вздутие живота после приема пищи, горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота, которая приносит некоторое облегчение, изжога и нарушения опорожнения кишечника (запоры, чаще - понос). На эти симптомы надо обращать особое внимание, так как они могут быть первыми проявлениями болезни при хроническом холецистите.
При осмотре кожи и склер часто отмечают желтушность. Длительный анамнез, желтоватый цвет изможденного лица у больного, всегда должны наталкивать на мысль о возможном циррозе печени, а повышение температуры тела - об обострении процесса или сопутствующем холангите.
Иногда у больных в правом подреберье можно выявить бурые пятна - следы от применения грелок и выпячивание дна увеличенного желчного пузыря (водянка). Активные движения больных вызывают болезненность в правом подреберье.
Во время пальпации живота можно обнаружить незначительную ригидность мышц в правом подреберье и болезненность в проекции желчного пузыря. Часто удается пропальпировать болезненный желчный пузырь.
Симптомы холецистита у таких больных выражены нечетко. Выявляются положительные симптомы Мэрфи и Мюсси- Георгиевского. Симптомы Ортнера и Кера оказываются положительными при обострении воспалительного процесса.
Сонографические исследования выявляют размеры желчного пузыря, толщину его стенок, наличие или отсутствие конкрементов и их размеры.
Обзорная рентгенография правого подреберья у 10 % больных выявляет рентгенконтрастные конкременты с солями кальция.
Это же подтверждается на контрастных пероральных или внутривенных холецистограммах: множественные дефекты наполнения желчного пузыря - конкременты. Особое внимание надо обращать на состояние протоков. Расширение общего желчного протока по диаметру более 10 мм указывает на нарушение пассажа желчи и требует во время операции ликвидации его причины. Отрицательная холецистограмма (если желчный пузырь не удается заполнить) может свидетельствовать о его отключении вследствие блокады пузырного протока.
Дуоденальным зондированием подтверждают воспалительные изменения в желчи из двенадцатиперстной кишки (порция «А»), из желчного пузыря (порция «В») и из печеночных протоков (порция «С»). Отсутствие желчи «В» дает основание заподозрить непроходимость пузырного протока или нарушение функции желчного пузыря.