Тема занятия 7: “ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ“-4 часа.

1. Актуальность темы

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, обусловленное образованием камней в

желчном пузыре или желчных протоках, а также возможным нарушением проходимости

протоков вследствие закупорки камнем.. Частым заболеванием она является у жителей Украины. Актуальность проблемы состоит в том, что у большей части больных ЖКБ наступают осложнения, которые требует неотложного хирургического вмешательства.

2. Цели занятия:

2.1. Общие цели: Ознакомиться с современным определением патологии и ее распространенностью среди населения Украины.

2.2. Воспитательные цели: Ознакомиться с вкладом отечественных ученых в изучение проблемы (С.П.Фёдоров, Н.Н Ищенко, А.А.Шалимов и др.), разработку и внедрение новейших методов диагностики и лечения. Уметь объяснить больному его угрожающее состояние и убедить в необходимости проведеня лечения / в том числе и оперативного /. 2.3. Конкретные цели:

• знать: - анатомию желчевыводящих путей, - методы диагностики ЖКБ, - тактику лечения ЖКБ, - показания к оперативному лечению.

2.4. На основе теоретических знаний по теме:

• уметь:

- Овладеть методикой собирания анамнеза.

- Овладеть методикой общеклинического обследования больных.

- Овладеть методиками выявления основных симптомов этих заболеваний.

3.Содержание темы занятия.

3.1. Граф логической структуры занятия.

_{КЛАССИФИКАЦИЯ}

_{ДИАГНОСТИКА}

КЛИНИЧЕСКАЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

3.2. Содержание темы. Желчно-каменная болезнь, острый и хронический холецистит и их осложнения. Варианты клинического течения.

_{Клиническая анатомия и физиология.}

_{Желчно-каменная болезнь (cholelithiasis) – поливалентное заболевание, при котором в результате врождённого или приобретенного нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот в сочетании с нарушениями пассажа желчи по желчным путям и воздействием инфекционных факторов образуются желчные конкременты. Клинические проявления и прогноз в конкретных случаях зависят от стадии камнеобразования, первичной локализации, путей миграции, длительности существования конкрементов, характера микрофлоры, индивидуальных особенностей организма больного.}

_{По сводным данным статистики, желчно-каменная болезнь является распространенным заболеванием, особенно, среди городского населения развитых стран Европы и Северной Америки. Если в Китае и Японии желчные камни проявляются в 2-3 % взрослого населения, то в странах Европы - от 10 до 25 %, а у лиц в возрасте старше 60 лет - до 35-55 %. Причем соотношение между женщинами и мужчинами составляет 5:1, а в возрасте свыше 60 лет — 2:1. По данным англосаксонской литературы, желчно-каменную болезнь принято называть заболеванием пяти "f": fеmina (женщина), after forty (после сорока), fertilе (плодовитая, многодетная), а fat (с избыточной массой тела), flаtulent і (страдает от газов, метеоризма). Известно, что желчно-каменная болезнь возникает даже у новорожденных.}

Вместе с тем, в пределах Украины на протяжении последних 15 лет ежегодно регистрируют около 300 тыс. людей, больных желчно-каменной болезнью, выполняют 12-15 тыс. холецистэктомий.

Анатомо-физиологические данные.

Печень (hepar) – самый большой непарный жизненно важный орган человека, который занимает верхний правый и, частично, левый отделы брюшной полости. Основным ее морфо-функциональ-ным элементом является печеночная долька, имеющая диаметр 0,7-2,0 мм, представленная двумя рядами печёночных клеток, первичным желчным капилляром и клубком капилляров воротной вены и печеночной артерии. Разветвление капилляров с множественными анастомозами составляют «замечательную сеть» сосудов печени (rеte mirabile vasorum hepaticus), которая отличает печень от других органов и обеспечивает её множественные функции.

Серповидная связка (lig.falciformae s.suspensorium hepatis) разделяет по передней поверхности печень на две доли: (правую - большую и левую - меньшую), которые не соответствуют её истинному сегментарному строению. В соответствии с последними данными, линия которая разделяет правую и левую доли ("ось печени" – по Reiferscheid, Roux), проходит через проекцию нижней полой вены и середину ложа желчного пузыря. Соuinoud делит печень на восемь сегментов. На нижней поверхности печени различают два сагитальных углубления. Правое- ложе желчного пузыря и место прохождения нижней полой вены, левое — впереди - место круглой связки печени, сзади - остатки венозного протока. Углубления посредине соединяются поперечной выемкой (подобно букве "Н") — воротами печени (роrta hepatis), в которых проходят основные кровеносные и желчевыводящие магистрали (а. hepatica, v.portae, ductus hepatici).

Желчь, которую вырабатывают печеночные клетки, попадает в первичные желчные капилляры, из них - в дольковые протоки (ductus biliferi), потом - в воротные протоки (канальцы Геринга), сегментарные желчные, правый и левый долевые (ductus hepaticus dexter et sinister) внепеченочные протоки.

Соединившись в зоне ворот печени, правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток((ductus hepaticus communis), который, сливаясь с протоком желчного пузыря (ductus cysticus), продолжается в виде общего желчного протока (ductus choledochus) и впадает в ДПК вместе или рядом протоком поджелудочной железы.

Известны многочисленные анатомические варианты расположения внепеченочных желчевыводящих протоков и протока поджелудочной железы.

Желчный пузырь (vesica fellea) – резервуар грушевидной формы емкостью 40-100 мл, который размещается в одноименном углублении на нижней поверхности правой доли печени. С позиций хирургической анатомии в нем выделяют дно, тело, шейку с карманом Гартманна, выводной проток (ductus cysticus), который впадает в общий печеночный проток, образуя общий желчный проток. Стенка желчного пузыря состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоёв. Наиболее часто желчный пузырь располагается мезоперитонеально, но встречаются и другие варианты.

Мышечная оболочка желчного пузыря представлена гладкими мышцами трабекулярной структуры, которая у перехода в выводной проток образует сфинктер Люткенса. Слизистая оболочка желчного пузыря в области выводного протока формирует спиралеобразную складку, известную как клапан Гейстера.

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузырной артерией (a.cystica), которая является ветвью печеночной артерии, однако возможны различные варианты её отхождения.

Общий желчный проток (ductus choledochus) длиною около 4-6 см, диаметром 0,5-0,7 см разделяется на супрадуоденальный, ретродуоденальный, трансдуоденальный и внутри панкреатический отделы и впадает в двенадцатиперстную кишку вместе с протоком поджелудочной железы в зоне большого дуоденального сосочка (papilla duodeni major Fateri). Циркулярные мышечные волокна терминального отрезка общего желчного и панкреатического протоков формируют мышечный сфинктер Одди. В терминальном отделе общего печеночного протока перед слиянием пузырного протока циркулярные мышечные волокна формируют сфинктер Мирицци. Желчный пузырь и сфинктерные аппараты Люткенса, Мирицци и Одди функционируют синхронно и обеспечивают нормальное отведение желчи в ДПК.

В течение суток в ДПК выделяется около 700-1000мл желчи – биологической жидкости, в состав которой входит свыше 20 ингредиентов.

Важнейшими (в патогенезе желчнокаменной болезни) являются холестерин, желчные кислоты, желчные пигменты, фосфолипиды и кальций. В перенасыщенном растворе желчи они сохраняются в растворённом состоянии благодаря физколлоидному равновесию,

Печеночная желчь отличается от пузырной химическим составом в связи с активной ролью желчного пузыря, в котором происходит концентрация белков - в 2-3 раза, холина, лецитина, желчных кислот, желчных пигментов — в 9-12, и более раз. В желчном пузыре печеночная желчь концентрируется в 5-8 раз. Таким образом, он может вмещать до 1/3-1/5 количества выработанной за сутки желчи. Механизм выделения пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку рефлекторный /рефлекс Мельтцера-Лайона/: раздражение рецепторов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пищей вызывает расслабление сфинктеров Одди и Люткенса и одновременно энергичное сокращение мышцы желчного пузыря и сфинктера Мирицци. Давление в желчных протоках вне пищеварения составляет 70-110 мм вод. ст. При выделении пузырной желчи в кишечник оно достигает 140-300 мм вод. ст. Даже умеренное препятствие пассажу желчи сопровождается болевым приступом, известным как печеночная (желчная) колика. Желчь необходима для изменения кишечного пищеварения, эмульгирования жиров, стимуляции моторики кишечника, секреторной функции поджелудочной железы, бактериостатического влияния на кишечную флору, обеспечения эффективного обмена веществ и регуляции водно-электролитного баланса.

Хирургическая анатомия.

Печень и желчевыводящие пути проецируются на нижнюю часть правой половины грудной клетки (от шестого ребра) и правое подреберье. После раскрытия передней брюшной стенки в правом подреберье для осмотра доступными оказываются нижняя поверхность печени, желчный пузырь, ворота печени, печеночно-двенадцатиперстная , и печеночно-желудочная связки, антральный и пилорический отделы желудка, двенадцатиперстная кишка, печеночный угол и правая треть поперечно- ободочной кишки, часть большого сальника.

Печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки образуют часть передней стенки отграниченной полости малого сальника, свободным входом в которую является отверстие Винслова, образованное впереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - задним листком париетальной брюшины, сверху - нижней поверхностью печени, снизу - головкой и связками поджелудочной железы – foramen epiploicum Winslovi. Пальцевое обследование через отверстие Винслова во время операции дает возможность пальпаторно исследовать состояние общего желчного протока.

Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) является жизненно важным образованием, которое формируется (справа налево) из общего желчного протока, воротной вены (несколько кзади) и собственно печеночной артерии (ductus-, vena-, arteria - "dva"), покрытых висцеральной брюшиной. Пальцевое пережатие этой связки используют для временной (не более 10-15 мин.) остановки кровотечения при повреждениях печеночных сосудов.

Пузырный проток, стенка желчного пузыря, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Калло (Саllоt). Эти топографические соотношения важно четко определить при выполнении холецистэктомии.

Этиология и патогенез.

Различают холестериновые, пигментные и смешанные желчные конкременты. Все они могут быть кальцифицированы (рентгеноконтрастными) и некальцифицированными. По современным представлениям, образование желчных камней является результатом комплексного взаимодействия ряда факторов, которые можно условно разделить на три основные группы: печеночные, желчного пузыря и кишечные.

Рис. 7.1. Виды желчных камней.

Печеночные факторы. Пусковыми механизмами в последовательном и продолжительном процессе желчного литогенеза следует считать нарушение синтеза и выделение с желчью печеночными клетками холестерина, желчных кислот, фосфолипидов и неконъюгированного билирубина. В норме для удержания холестерина в растворимой форме на одну его молекулу необходимо 2 молекулы лецитина (фосфолипида) и 6 молекул желчных кислот. Интенсивность синтеза холестерина определяется активностью печеночной гидрокси-глютанат-коэнзима-А-редуктазы. Интенсивность синтеза желчных кислот зависит от активности фермента холестерин-7-α -гидроксилазы. Нарушение количественного соотношения в желчи холестерина, желчных кислот и фосфолипидов, как причина литогенеза, возможны в результате врожденных или приобретенных дефектов вышеуказанных ферментов. Первые определяют склонность к наследованию желчно-каменной болезни, вторые возникают вследствие перенесенных заболеваний печени различного генеза, неправильного питания, разных метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет), заболеваний (или резекции) терминальных отделов тонкой кишки.

Желчно-пузырные факторы.

Во-первых, нарушения количественных взаимоотношений между холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами печеночного генеза могут усиливаться повышенной проницаемостью воспаленной слизистой оболочкой желчного пузыря для желчных кислот.

Во-вторых, первичное или вторичное (в том числе и спровоцированное уже имеющимися конкрементами) воспаление слизистой оболочки желчного пузыря сопровождается десквамацией эпителия, гиперсекрецией мукоидных субстанций, которые, в свою очередь, способствуют образованию центров кристаллизации.

В-третьих, наличие инфекции в желчном пузыре (проникает восходящим путем из кишечника, гематогено или лимфогено) вызывает деконъюгацию желчных кислот. Последние легко реабсорбируются путем пассивной диффузии слизистой оболочкой пузыря, также приводя к усилению литогенности.

В-четвертых, застой пузырной желчи, который возникает в результате нарушения пассажа через пузырный (отёк, рубцовые изменения) или внепеченочные (дуоденостаз, вторичная гипотония желчного пузыря) протоки, также интенсифицирует литогенность.

Кишечные факторы. Значительные нарушения абсорбции желчных кислот (более 20 %) в результате разнообразных заболеваний тонкой кишки (энтерит, энтероколит, терминальный илеит Крона, резекции тонкой кишки) ведут к потерям желчных кислот, которые не компенсируются печеночными клетками. Этот механизм повышает литогенность желчи. Значение имеют гиповитаминоз А, беременность, длительное применение гормональных конрацептивов, нарушения эвакуаторной функции желчного пузыря нейрогенного или эндокринного происхождения.В таблице 1.1 представлена схема образования желчных конкрементов.

Схема образования желчных конкрементов

ПЕРИОД ДОКЛИНИЧЕСКИЙ	ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКИЙ
1 стадия	1 стадия	2 стадия	3 стадия
Метаболическая	Физико-химическая	Формирование конкрементов	Хирургическая
Наличие нарушений в метаболизме холестерина, желчных кислот, фосфолипидов	Секреция печенью литогенной желчи	Конкременты выявляют при холецистографии или УЗИ	Выраженные клинические признаки: печеночные колики, блокирование желчевыводящих протоков
Холестерин-7- -гидроксилаза, гидрокси-глютанат-коэнзим-А-редуктаза	Наличие кристаллов холестерина в пузырной желчи и дуоденальном содержимом	Мелкие конкременты в желчном пузыре, без осложнений	Конкременты в желчном пузыре, протоках, осложнения

Классификация. В развитии желчно-каменной болезни выделяют доклинический и клинический периоды. В первом периоде имеют место или генетически обусловленные, или спровоцированные различными экзогенными факторами дефекты метаболизма холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Диагностика и лечение этих звеньев процесса не разработана.

Клинический период подразделяется на три стадии: нарушение физико-химических свойств желчи, стадия формирования желчных камней (терапевтическая) и стадия хирургическая.

Первые две являются сугубо терапевтической проблемой. В хирургической стадии наблюдаются типичные клинические проявления желчно-каменной болезни, характер и выраженность которых определяются локализацией и составом конкрементов, наличием инфекции, возможным вовлечением в процесс других органов.

Различают такие основные клинические варианты желчно-каменной болезни:

1. Камненосительство.

2. Острый калькулёзный холецистит.

3. Хронический калькулёзный холецистит.

4. Внутрипеченочный литиаз.

5. Холедохолитиаз.

6. Билиодигестивные свищи.