Домашнее задание

По данным клиническим задачам составьте примерный план сестринского ухода:

1. Определите проблемы пациента;

2. Выявите приоритетную;

3. Сформулируйте цели;

4. Составьте план ухода через зависимые и независимые действия;

Задача № 1:

Вы медсестра кардиологического отделения. Пациент Ф., 45 лет, с инфарктом миокарда находится на строгом постельном режиме. В данный момент болей в сердце нет. Пациент угнетён, боится повтора болей. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс=80 уд. в 1 мин., ад=170\100 мм рт.ст., чдд=18 в мин.

Задача № 2.

Вы медсестра терапевтического отделения. Пациентка В., 72 лет, находится на постельном режиме. Жалуется на головную боль, обильные гноевидные выделения из глаз, сухость во рту, трещины на губах, сухость и образование корочек в носу. Объективно: АД=160\90 мм рт. ст., пульс=80 уд. в 1 мин., чдд=22 в мин., выраженные отёки на лице.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Общий уход за больными» , Москва, 1989 г.

2. С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Теоретические основы сестринского дела», 2 части, 1996-98 гг.

3. С.А. Мухина, И.И. Тарновская. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела».

4. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела, Москва, ГОУ ВУНМЦ, 2003 г.

5. А.Л. Гребенёв, А.А.Шептулин «Основы общего ухода за больными», Москва, 1991 г.

6. Т.П.Обуховец «Основы сестринского дела», практикум, Ростов-на-Дону, 2003 г.

Дополнительная:

1. Е.Я. Гагунова «Общий уход за больными», 1973г.

2. Приложение к приказу МЗ России от 17.04.02. № 123. Отраслевой стандарт 91500.11.0001-2002. Протокол ведения больных. Пролежни.

3. Библиотека главной (старшей) м\с. «Палатная м\с», Москва. 1998 г

4. Журнал «Медицинская помощь» № 3, 2002 г.

5. Журнал «Сестринское дело» № 3-1997 г., №2-2004 г., №1-2004 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

Приложение 2

к приказу Минздрава России

от 17.04.02 № 123

Медицинская документация

Вкладыш к медицинской карте стационарного больно-го № 003/у

Учетная форма № 003-2/у

КАРТА

сестринского наблюдения за больным с пролежнями

1. Ф. И. О. пациента.

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический диагноз

5. Начало реализации плана ухода: дата _______ час ______ мин

6. Окончание реализации плана ухода: дата _______ час ______ мин

Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент________________________________________________________________

(Ф. И. О.)

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;

получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны разъяснения об особенностях диеты

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра _______________________________________________

(подпись медсестры)

«_______»_________________20___г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода,

в чем расписался собственноручно ________________________________________

(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9. отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)

__________________________________________

(подпись ФИО)

что удостоверяют присутствующие при беседе _______________________________

(подпись медсестры)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ

РИСКА РАЗВИТИЯ И СТАДИИ ПРОЛЕЖНЕЙ.

№	Наименование	1	2	3	4	5	6	7
1.	Масса тела	0	1	2	3
2.	Тип кожи	0	1	1	1	1	2	3
3.	Пол	1	2
4.	Возраст	1	2	3	4	5
5.	Особые факторы риска	8	5	5	2	1
6.	Недержание	0	1	2	3
7.	Подвижность	0	1	2	3	4	5
8.	Аппетит	0	1	2	3
9.	Неврологические расстройства	4	5	6
10.	Обширное опер. вмешательство ниже пояса/травма	5			Более 2 часов на столе
11.	Лекарственная терапия	4

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Waterlow.

Сумма баллов__________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть).

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия: 1 2 3 4

Согласовано с врачом______________________

(подпись врача)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Начало реализации плана ухода: дата______час______мин._____

Окончание реализации плана ухода: дата______час______мин._____

1.	Утром по шкале Waterlow …..баллов
2.	Изменение положения, состояние постели (вписать)
	8-10 ч. положение― 10-12 ч. положение― 12-14 ч. положение― 14-16 ч. положение― 16-18 ч. положение― 18-20 ч. положение―	20-22 ч. положение― 22-24 ч. положение― 0-2 ч. положение― 2-4 ч. положение― 4-6 ч. положение― 6-8 ч. положение―
3.	Клинические процедуры: душ, ванна, обмывание
4.	Обучение пациента самоуходу (указать результат)
5.	Обучение родственников самоуходу (указать результат)
6.	Количество съеденной пищи в %: завтрак, обед, полдник, ужин
7.	Количество белка в граммах:
8.	Получено жидкости: 9-13 ч.___мл 13-18 ч.___мл 18-22 ч.____мл
9.	Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)
10.	Проведён массаж около участков раз
11.	Для поддержания умеренной влажности использовались:
12.	Замечания и комментарии:

Ф. И. О. медсестёр, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН УХОДА

ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ (У ЛЕЖАЩЕГО ПАЦИЕНТА).

№	Сестринское вмешательство	Кратность
1.	2.	3.
1.	Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Waterlow.	Ежедневно 1 раз
2.	Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. ―положение «сидя»; 10-12 ч. ―положение на «левом боку»; 12-14 ч. ―положение на «правом боку»; 14-16 ч. ―положение «сидя»; 16-18 ч. ―положение «Симса»; 18-20 ч. ―положение «сидя»; 20-22 ч. ―положение на «правом боку»; 22-24 ч. ―положение на «левом боку»; 0-2 ч. ―положение «Симса»; 2-4 ч. ―положение на «правом боку»; 4-6 ч. ―положение на «левом боку»; 6-8 ч. ― положение «Симса»;	Ежедневно 12 раз
3.	Обмывание загрязнённых участков кожи	Ежедневно 1 раз
4.	Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
5.	Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимания над кроватью)	По индивидуальной программе
6.	Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
7.	Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9-13 ч. ―700 мл; с 13-18 ч. ―500 мл; с 18-22 ч. ―300 мл;	В течение дня
8.	Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу	В течение дня
9.	При недержании: мочи― смена подгузников каждые 4 часа, кала― смене подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
10.	При усилении болей― консультация врача	В течение дня
11.	Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений	В течение дня
12.	Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
13.	Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня
14.	Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности	В течение дня

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.