1. Предопер. Подготовка и послеопер. Ведение больных в гинекологии.

Предоперационная подготовка и обследование пациенток.

Перед плановой операцией проводят клинико-лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, определение содержания

глюкозы в крови, резус- принадлежности и группы крови, микроскопическое исследование мазков влагалищного содержимого, кольпоскопия с цитологическим исследованием мазка, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатиты. Перед госпитализацией проводят электрокардиографию и УЗИ органов малого таза, пациентку осматривают терапевт и стоматолог. Для исключения патологии ЖКТ при необходимости проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию. При экстрагенитальной патологии проводят соответствующее лечение до достижения компенсации или стойкой ремиссии. Перед операцией показано легкое питание не позднее чем за и до вмешательства и очистительные клизмы, прием слабительных средств по показаниям. При заболеваниях с вовлечением толстой кишки, когда возможно вскрытие ее просвета во время операции, назначают бесшлаковую диету и очистительные клизмы 2 раза в день в течение 3 сут или прием слабительных средств.

Хирургическое лечение пациенток репродуктивного возраста во время и перед менструацией не проводят. У пациенток с ВЗОМТ проводят культуральное исследование

мочи, крови, отделяемого из уретры, влагалища, цервикального

канала, носоглотки с определением чувствительности к антибиотикам. При аномалиях развития половой системы исключают аномалии мочевой системы. Перед операциями по поводу моче-половых свищей, ятрогенных повреждений мочеточников проводят экскреторную урографию, УЗИ органов малого таза, почек,цистоскопию.

2. Акушерский травматизм. Разрыв шейки, влагалища, промежности. Диагностика. Техника восстановления целостности мягких тканей родовых путей

Родовой травматизм наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи.

Различают родовые травмы самопроизвольные и насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств. Выделяют механические (связанные с перерастяжением тканей), морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях) и смешанные (механо-гистопатические) причины родового травматизма.

Разрыв влагалища — нарушение целостности влагалища в процессе изгнания

плода.

ДИАГНОСТИКА

Разрывы влагалища обнаруживают при осмотре мягких тканей родовых путей

при помощи зеркал.

Техника операции

Целостность тканей восстанавливают (зашивают разрывы) отдельными или непрерывными кетгутовыми швами.

Швы накладывают после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал.

Если нет помощников, для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведёнными в сторону пальцами (указательным и средним) левой руки.

По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают.

После восстановления глубоких разрывов задней стенки влагалища целесообразно провести пальцевое исследование передней стенки анального канала и ампулы прямой кишки для исключения их прошивания. При обнаружении прошивания стенки прямой кишки следует распустить все швы, обработать операционное поле, руки хирурга, поменять перчатки. Повторно восстановить целостность тканей влагалища, прибегнув к помощи ассистента (палец ассистента для контроля находится

в прямой кишке). Во время операции желательно провести профилактическую антибиотикотерапию.

Разрыв промежности — нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода — наиболее часто встречающаяся родовая травма матери.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III–IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку.

Ненарушенный сфинктер создаёт сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

нормальные анатомические отношения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности повреждённых тканей путём наложения швов. Лечение проводят после рождения последа.

Вследствие частого продления перинеотомии (срединной эпизиотомии) в разрыв промежности III степени, этот метод перестали широко применять, ограничив

показания к нему только угрозой разрыва высокой промежности и, иногда, — преждевременными родами. Стандартная операция при угрозе разрыва промежности или при проведении акушерских операций — срединно-боковая эпизиотомия.

Зашивание разрывов I–II степени

На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немного в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его зажимом и передают помощнику. Восстанавливают целостность стенки влагалища до гимена непрерывным или отдельными узловыми кетгутовыми швами. Осушив марлевым

тупфером рану, накладывают несколько (2–4, обычно — 3) отдельных глубоких швов кетгутом (№ 2) или викрилом на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают отдельными швами (шёлк, капроаг) или косметическим внутрикожным швом (викрил–рапид).

Зашивание разрывов III–IV степени

При разрыве промежности III степени сначала зашивают стенку кишки (кетгут или викрил), двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем действуют, как при разрыве промежности II степени. Зашивание разрыва IV степени — более ответственная операция. Первое условие успешного ушивания разрывов IV степени — точная ориентировка в топографии

разрыва. Необходимо определить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а

также начало и конец его, сориентироваться в краях разорванного кишечного

жома (m. sphincter ani). Вся операция состоит из трёх частей.

Прежде всего, накладывают швы на мышечный и подслизистый слой прямой

кишки, затем восстанавливают сфинктер.

Перед следующим этапом операции хирург меняет перчатки и только после

этого накладывает швы на промежность, как это было описано.

При зашивании мышечного и подслизистого слоя кишки накладывать швы

через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуют, так

как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проник-

нуть в глубь раны.

Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие

по вреждений при родовом акте.

Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а

поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева.

Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода

лежат его теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные.

ДИАГНОСТИКА

Единственный признак разрыва шейки матки — кровотечение. Иногда значительные разрывы шейки протекают бессимптомно и только потом проявляются воспалением параметрия, цервикального канала, а в дальнейшем — невынашиванием и др. Если при хорошо сократившейся матке и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется непрерывно струёй или в виде большого количества кро-

вяных сгустков и имеет алую окраску, следует заподозрить разрыв шейки матки.

Техника операции

Для зашивания разрывов шейки матки используются рассасывающиеся шовные

нити (кетгут, викрил). Важно хорошо сопоставить края раны, что способствует

заживлению. Улучшить репарацию можно нанесением на зашитую рану полимерной плёнки (нитрофурал). На 4–5-й день, учитывая деструкцию полимерной плёнки, обработку следует повторить.

Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают окончатыми (мягкими овариальными) зажимами переднюю и заднюю губу шейки матки, после чего приступают к восстановлению тканей шейки матки. Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причём первую лигатуру (провизор-

ную) — несколько выше места разрыва. Это даёт возможность врачу без труда

и дополнительной травматизации шейки матки низводить её, когда это требуется. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно сопоставились,

вкол иглы делают непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него.

Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от

него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не прорезываются, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов

представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Методика зашивания разрывов шейки матки двухрядным швом при разрывах

шейки матки II–III степени.

Шейку матки захватывают двумя окончатыми зажимами на расстоянии 1,5–2 см

от края разрыва, края раны разводятся в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раневой поверхности. Учитывая, что резаные раны заживают лучше, размозжённые и некротизированные ткани иссекаются ножницами.

Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки.

Первый ряд швов (слизисто-мышечный) формирует анатомию цервикального канала. При этом слизистую оболочку прокалывают на всю толщину, а мышечный слой — только на половину толщины. Вкол и выкол иглы проводят на расстоянии 0,3–0,5 см от краёв раны. Первый шов накладывают на угол

вершины разрыва. Расстояние между швами 0,7–1 см. Лигатуру проводят со

стороны слизистой, затягиванием лигатур добиваются правильного и плотного сопоставления краёв раны, узлы обращают в цервикальный канал.

Второй ряд кетгутовых швов (отдельных или непрерывный) формирует влагалищную порцию шейки матки. Первую лигатуру накладывают на 0,5 см выше верхнего угла разрыва. Лигатуры проводят с влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся часть мышечного слоя и располагают

между швами первого ряда. Особое внимание уделяют сопоставлению тканей в области наружного зева.