Глава III. Недостаточность функции почек – неспособность очищать кровь и поддерживать постоянстово состава плазмы.

1. Острая и хроническая почечная недостаточность

Причины острой почечной недостаточности (ОПН)

1.Ишемия почечной ткани (шок, травмы, ожоги).

2.Прямое повреждение (инфекция, аллергическая альтерация, отравление солями тяжелых металлов).

Первоначальная олигурия при ОПН сменяется полиурией. Восстановление функции через несколько месяцев.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, артериосклероз почек – жить можно долго, смерть, когда останется лишь 5-10 % нефронов.

Основные показатели недостаточности почек:

- снижение клиренса (в норме по креатинину 100 мл/мин.),

- олигурия, анурия,

-азотомия (повышение в крови мочевины, мочевой кислоты, креатенина, индикана),

-гипостенурия (низкая относительная плотность),

-нарушение электролитного состава крови – мало калия, натрия, кальция, много фосфата,

- ацидоз крови из-за снижения ацидогенеза и аммониогенеза в почечных канальцах, накопление кислых продуктов крови из-за нарушения фильтации.

У ряда больных отмечается стойкая гипертония и анемия (гиперсекреция ренина, мало эритропоэтина, нарушение гемокоагуляции).

Уремия – синдром почечной недостаточности. Признаки.

1.Нарушение гомеостаза внутренной среды (водный, электролитный баланс, онкотическое давление крови, кислотно-щелочное равновесие).

2.Расстройство ЦНС (головная боль, апатия, судороги, приступы возбуждения, потеря сознания –уремическая кома).

3. Угнетение дыхательного центра (периодическое дыхание Чейна-Стокса)

4.Ацидоз (шумное дыхание Кусмауля).

5. Гиперкалимия (может остановка сердца).

6.Гипокальцемия (остепороз).

7. Высокая концентрация мочевины в крови (выделение через кожу – зуд, выделение через кишечник – воспаление, рвота, понос).

8.Отек легких, мозга.

Гемодиализ.

Гемодиализ – искусственная почка (полупроницаемая мембрана в виде трубочек или листов, вмонтированных в камеру; кровь больного протекает по камерам и возвращается в кровеносное русло; снаружи камеры омываются раствором и глюкозой). Применяют, если гиперкалимия превышает 7 ммоль/л, гипонатримия становится ниже 120ммоль/л, гиперазотомия –выше3-4 г/л. Перитонеальный прерывистый гемодиализ – в качестве мембраны используется брюшина.Гемодиализ позволяет выиграть время до 2 лет, затем пересадка почки.

Экспериментальное воспроизведение заболеваний почек.

1. Впервые экспериментальный гломерулонефрит был получен 1900 г. К. Линдеманом путем введения кролику гетерогенной нефротоксической сыворотки.

Гломерулонефрит можно получить введением кролику бычьего альбумина или бактерий.

2.Амилоидный нефроз можно получить перекармливая животных белками в течение нескольких недель.

3.Лимфогенный нефроз путем перевязки лимфососудов почки.

4. Некротический нефроз – при введении солей ртути (сулемовая почка).

Лекция 32 Патологическая физиология эндокринной системы

Глава I. Общая этиология и общий патогенез эндокринных нарушений

Можно выделить:

- нарушение центральных механизмов регуляции железы;

-патологические процессы в самой железе;

-внежелезистые нарушения активности гормонов.

Нарушение центральных механизмов регуляции желез.

1.Кора больших полушарий – например, психические травмы на половую потенцию, на менструальный цикл.

2. Ретикулярная формация на гипоталамус, через него эндокринную систему

3.Гипоталамус – на гипофиз, на другие эндокринные железы.

4. Гипофиз – на другие эндокринные железы.

Нарушения гипофизарной регуляции.

Функция гипофиза регулируется гипоталамусом посредством нейрогормонов, в том числе релизинг-факторов (РФ) (стимуляторов-либиринов) и факторов-ингибиторов (статины) по отношению к аденогипофизу, то есть к синтезу тропных гормонов. Например, недостаточное образование соответствующего РФ приводит к дефициту фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гормона стимулирующего интерстициальные клетки (ГСИК). В результате выпадает образование андрогенов (тестостерон), развивается евнухоидизм с сохранением частичным к оплодотворению, так как созревание сперматозоидов и образование спермы мало нарушается. Если этот процесс развивается до половой зрелости – наблюдается недоразвитие наружных половых органов.

Нарушение парагипофизарной регуляции.

Влияние ЦНС на эндокринные железы реализуется и минуя гипофиза – мозговое вещество надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы. Для других желез присутствует оба пути – через гипофиз и мнуя гипофиз. Например, функция щитовидной железы определяется не только по ТТГ, но и через симпатической иннервации (стимуляция). Прямое раздражение симпатических нервов железы усиливает поглощение и

йода. Денервация яичников ослабевает действие гонадотропных гормонов. Примеры: болезнь Иценко-Кушенго, адипозогенитальная дистрофия. Гипертиреоз, болезнь Симмондса, злокачественный экофтальм.

Роль механизма обратной связи.

По характеру регулируемого параметра можно выделить 2 типа механизма обратной связи.

Первый тип, когда регулируемым параметром является концентрация гормона в крови. Повышение содержание гормона в крови угнетает соответствующие центры гипотатамуса. И- наоборот.

Второй тип, когда регулируемый параметр не гормон, какой-то метаболит, обменный показатель. Например, в первом случае повышена концентрация глюкозы и инсулина. Во втором – только глюкозы, концентрация инсулина снижена. Итак, в первом случае нет признаков нарушения синтеза инсулина и поражения островкового аппарата (внепанкреатический диабет), во втором случае – поражение островкового аппарата (сахарный диабет).

Необходимо иметь в виду роли механизма обратной связи при лечении гормонами. Например,длительное применеиие преднезолона может привести к атрофии коры надпочечников. Так, при гипотиреозе значительное увеличение концентрации ТТГ в 4-10 раз свидетельствует о поражении щитовидной железы, которая не реагирует на ТТГ, а снижение его до следовых количеств предполагает локализацию процесса в гипофизе или ЦНС.

Патологические процессы в самой железе.

Инфекционные заболевания:

-надпочечники – болезнь Аддисона, менингококковая инфекция (кровоизлияния), дифтерия (некроз),

- яички – орхит туберкулезный, сифилитический.

Опухолевые процессы (очень частые):

-хромофобная аденома гипофиза (сдавление - гипофункция),

-эозинофильная аденома гипофиза (избыточная секреция СТГ- гигантизм, акромегалия),

-базофильная аденома гипофиза (избыточная секреция АКТГ – кортизола надпочечника – болезнь Иценга-Кушинга,

-опухоль тестикулиз клеток Лейдига (избыточная секреция андрогенов),

-опухоль пучковой зоны надпочечников (избыток кортизола),

-опухоль сетчатой зоны надпочечников (избыток андрогенов и эстрогенов,

с развитием адреногенитальных синдромов – гетеросексуальный у женщин, изосексуальный;

- одновременные аденомы аденогипофиза, щитовидной и поджелудочной железы;

- метастазы молочной железы в нейрогипофизе, рака легкого- в надпочечнике, рака желудка в яичники.

Аутоаллергические процессы.

Пример.1.Нарушение проходимости семявыносящих протоков обусловливает задержку сперматозоидов, которые затем проникают в интерстициальную ткань, а это способствует аутосенсибилизации антигенами сперматозоида. В дальнейшем аутоантитела соединяясь с спермаиозоидами не позволяют им двигаться по слизистой пробке шейки матки – наступает бесплодие.

2.Тиреоидит Хасимото.Аутоантитела образуются к тиреглобулине, к коллоиде, к тироцитам. Щитовидная железа замещается инфильтратом и узлами и з лимфоидных клеток (лимфоидный зоб), наступает повреждение немедленного изамедленного типа, в результате гипофункция.

Генетически обусловленные дефекты биосинтеза гормонов. Синтез гормонов происходит по-этапно: ген-апофермент (несколько этапов)-гормон. Мутация гена может привезти блокаде какого-либо этапа. Тогда наступают следующие последствия:

-развивается гипофункция железы,

-в железе накапливаются промежуточные продукты до уровня блокады,

- нарушается механизм обратной связи, что приводит к дополнительным осложнениям.

Пример 1.Два вида блокады биосинтеза кортизала.

А) Дефект ферммента 21-гидроксилазы. Процесс заканчивается образованием прогестерона. Кортизол не образуется. Поэтому растормаживается секреция кортикотропиносвобождающего фактора гипоталамуса. А это ведет к усилению образования АКТГ гипофиза. АКТГ стимулирует процесс до образования прогестерона, то есть до места блокады. Из-за блокады эта стимуляция переключается на образование дельта-4-андростен-3,17-диона, обладающего андрогенными свойствами. Увеличивается поступление его в кровь. По механизму обратной связи сетчатая зона коры надпочечников перестает синтез андрогенов, которые регулируют развитие половых желез, обусловливая атрофию половых желез.

Б) Дефект 11бетта-гидроксилазы. В этом случае кортизол также не образуется. Накапливается избыточное количество 11-дезоксикортикостерона, выраженными минералокортикоидными свойствами. Это ведет к повышению АД. Эту цепь можно разорвать, если ввести кортизол. Тогда уменьшится выделение АКТГ, исчезнет избыток 11-дезоксикортикостерона и мениралокортикоидов.

Пример 2.Синтез тироксина:

а-захват йода железой и окисление его в йодид,

б-йодирование тирозина в монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ) –тирозин, МИТ, ДИТ находятся в составе тиреоглобулина,

в- конденсация МИТ и ДИТ с образованием трийодтиронина и тироксина (Т4),

г-образование свободных МИТ и ДИТ и их дегалогенизация.

Выделяется йод, который идет снова на йодирование тирозина.

Установлена возможность блокирования иодзахватывающей системы. Тогда необходимо ввести больших доз йодида калия, который диффузно будет проникать в железу.

Блокада йодирования тирозина. Надо вводить готовых гормонов.

Дефект конденсации йодтирозинов, накопление МИТ и ДИД. Надо вводить гормонов.

Дефект йодтирозин-дегалогеназы, из-за которой страдает дегалогенизация МИТ И ДИТ. Эти продукты накапливаются и выделяются из организма, теряется йод. Компенсация – введение йодистого калия.