Лекция 25 Патологическая физиология почек

Причины нарушения функции почек.

1.Расстройства нервной и эндокринной регуляции почек.

2.Нарушение кровоснабжения почек (атеросклероз, шоковое состояние).

3.Инфекционные заболевания почек (пиелонефрит, очаговые нефриты).

4.Аутоаллергические повреждения почек (диффузный гломерулонефрит).

5.Нарушение оттока мочи (образоване камней, сдавление мочеточников).

6.Поражение почек при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях и интоксикациях (сепсис, холера, отравление солями тяжелых металлов).

7.Врожденные анамалии почек (гипоплазия, поликистоз).

8.Наследственный дефект ферментативных систем канальцев (синдром Фанкони).

Глава I. Нарушения диуреза.

Суточный диурез взросого – 1 – 2 л. 8 –летнего – до 1 л, годовалого – 0,5 л.

Олигурия - уменьшение суточного количества мочи.

Полиурия – увеличение образования мочи.

Анурия – полное прекращение мочеотделения.

1.1.Расстройства нервной и гумаральной регуляции мочеобразования Кора головного мозга. Эмоциональные факторы –испуг, расстройства, радость – могут изменить мочеобразование. Условнорефлекторно можно вызвать полиурию, олигоурию. Корковые влияния осуществляются через промежуточного мозга и гипофиза.

Гипоталамо-гипофизарная система. Подавление антидиуретичекого гормона (АДГ) (нейрогипофиз) вызвает полиурию (нарушение всасывания в канальцах – факультативная реобсорбция). Гиперсекреция АДГ вызывает олигурию.

Рефлекторное торможение диуреза. Болевая анурия.

Рефлекторно можно вызвать торможеиие мочеотделение раздражая рефлексогенные зоны на коже, кишечнике, мочеточниек, мочевого пзыря. Рено-реналный рефлекс – влияние одной почки на другой. Травма, сдавление одного мочеточника может вызвать рефлектрноанурию здоровой почки. Болевая анурия возникает после операций. Боль вызывает повышение симпатического тонуса и АДГ, что вызывает спазм приносящей артериолы сосудистого клубочка затрудняя фильтрацию. Избыток АДГ вызывает полную реабсорбцию воды в канальцах.

Увеличение диуреза отмечается при избыточной секреции кортизола, тироксина, альдостерона.

Денервация почки взрослых животных затормаживает мочеобразование, нарушается приспособляемость к водной нагрузке, за счет расстройства фильтрации. Пересаженная почка функционирует до двух лет, выполняет на 40 % функции здоровой почки.

Глава II.Нарушение филтрации, реобсорбции и секреции

Филтрющая мембрана клубочка способна пропускать вещества молекулярной массой до 70 000.В определенных условиях проходят антигены, вирус гриппа, кори. Фильтрации подвергается около 20 % плазмы крови.

Фильтрационное давление =40 мм рт ст.

Гидростатическое давление =75 мм рт ст.

Онкотическое давлние =25 ммрт ст.

Внутрипочечное давление =10мм рт ст.

Показатель очищения (клиренс). Для установления фильтационной способности почек определяют количество первичной мочи, фильтрируемой за 1 минуту. Для этого вводят инулин или гипосульфит, которые только фильтрируются и не реабсорбируются и не секретируются.

Клиренс – это обьем плазмы, который освобождается от данного вещества за 1 минуту. С= М/К х Д мл/мин., где

С – клиренс.

М-содержание вещества в моче.

К-содержание вещества в крови.

Д- количество мочи, выделяемый за одну минуту.

Клиренс для инулина = 120 мл/мин.; для мочевины 70 мл/мин.; фенолрот = 400мл/мин. Разница связана с тем, что мочевина частично всасывается в канальцах, фенорот секретируется в канальцах и частично фильтрируется.

У взрослого обьем первичной мочи (фильтрация) составляет 120мл/мин., то есть 150 – 170 л/сутки.

Эффективность почечного кровотока. Можно определить по содержанию парааминогиппуровой кислоты (ПАГ) в крови – до почки и после оттока из почки. Клиренс ПАГ показывает на обьем плазмы за мин. Если учитвыть данную гематокита (около 45 %), то получим обьем крови за 1 мин. (1200мл/мин.). Надо иметь в виду, что клиренс ПАГ падает при повреждении канальцев (хронический нефрит, нефроз). Стойкое снижение эффективности почечного кровотока встречается при гипертонической болезни и артериосклерозе почек.

Нарушение клубочковой фильтрации. Снижение фильтрации. Причины.

1.Падение системного артериального давления – шок, сердечная недостаточность (падение гидростатического давления).

2. Сужение почечной артерии и артериол – гипертоничесая болезнь, атеросклеротический стеноз почечной артерий, гиперсекреция ренина, боль (спазм приносящих артериол, падение давления сосудистого клубочка).

3. Увеличение онкотического давления крови – обезвоживание (повышение содержания белков в крови, падение фильтрационного давления).

4.Нарушение оттока мочи – почечно-каменная болезнь, гипертрофия простаты, сужение или сдавление мочеточника и уретры (повышение внутрипочечного, значит мочевого давления, если до 40 мм рт ст -анурия).

5. Уменьшение количества функционирующих сосудистых клубочков - различные заболевания почек.

В норме около 2 млн нефронов, площадь капилляров клубочка около 1,2 м кв.

6.Уменьшение фильтрационной поверхности – инфекционно-аллергический гломерулонефрит (пролиферация мезангиума, то есть соединительной ткани между капиллярами сосудистого клубочка нефрона, склерозирование соединитльной ткани базальной мембраны между отросками подоцитов, а также вследствие осаждения противопочечных антител).

Стрептококки повреждают клубочки и канальцы до степени, когда последние приобретают свойства антиген. Созданные антитело-антигенные (аутоантигенные) комплекы деформируют и склерозируют нефроны до анурии.

Увеличение клубочковой фильтрации. Причины.

1.Уменьшение тонуса приносящей артериолы – лихорадка, увеличение диуреза в начале подьема температуры, рефлекторно при ограничении периферической циркуляции.

2.Повышение тонуса выносящей артериолы – малые дозы адреналина, в начале гипертонии.

3.Понижение онкотического давления крови (мало в крови альбуминов) - разжижение крови.

Нарушение канальцевой реабсорбции.Канальцевая реабсобция происходит против градиента концентрации, благодаря ферментов-переносчиков, также как и секреция канальцами. Причины нарушения.

1.Перенапряжение из-за избытка веществ для всасывания.

2.Падение активности ферментов-переносчиков ( наследственный дефект, блокада ингибиторами).

3.Структурные повреждения (дистрофия, некроз) при инфекии, воспалении, отравления ядами, расстройство ковоснабжения.

Нарушение реабсорбции глюкозы.

Глюкозурия наступает, если

- глюкоза превышает возможности всасывания канальцами (алиментарная),

-истощение ферментов-переносчиков (сахарный диабет).

При далеко зашедших случаях сахарного диабета нарушается фильтрация сахара, тогда глюкозурии не будет. При передаче глюкозурии по наследству отсутствуют ферменты гексокиназы и фосфатазы в проксимальных канальцах.

Глюкозурия наблюдается при повреждении эпителия ядами (ртутные препараты, лизол).

Нарушение реабсорбции белка. В норме в моче белок отсутвует. В первичной моче около 30 гр альбуминов.

Клубочковая протеинурия. Причины.

1.Инфекционно-аллергический гломерулонефрит (деструкция подоцитов. повреждение базальной мембраны).

2.Гипертоническая болезнь (недостаточность кровоснабжения почек).

3.Сердечная декомпенсация (застойная гиперемия почек),

Большое количество белка не успевает всасываться и оказывается в моче.

При большем повреждении фильтрируютч\ся и более крупные молекулы белка – глобулины, затем в моче.

Канальцевая протеинурия. Причины.

1.Амилоидоз, сулемовой некронефроз (поврежденный эпителий проксимальных канальцев, недостаточность ферментов-переносчиков, нарушение лимфооттока).

2.Лимфогеный нефроз (отек паренхимы почек и нарушение кровоснабжения почек).

3.Массивная альбуминурия при нефротическом синдроме, когда поражены и клубочки, и канальцы. С потерей альбуминов падает онкотическое давление. Возникают отеки.

В моче сывороточные белки, могут появиться и белки почечной паренхимы.

В крови меняется соотношение крупных белков к мелким белкам. При протеинурии альбуминово/глобулиновый показатель падает.

Нарушение реабсорбции аминокислот.

У взрослых с мочой выделяется около 1,1 г свободных аминокислот. Повышение - аминоацидурия. Причины.

1.наследственный дефект ферментов всасывания.

2.Заболевания почек с нарушением канальцевого аппарата.

3. Большие ожоги (усиленный распад белков).

4.Заболевания печени.

5.Синдром Фанкони – нарушение всасывания аминокислот в комплексе глюкозы, фосфатов.

Патогенез. Нарушение реабсорбции одной аминокислоты, распространяется и на другие аминокислоты.

Нарушение всасывания аминокислот возможно и в комбинации с другими веществами, например. галактозурией (галактозо-1-фосфат тормозит реабсорбцию аминокислот).

Нарушение реабсорбции натрия.

Натрий всасывается в норме в проксималнем канальце (80 %) дистальном (20 %) против градиента концентрации и регулируется альдостероном

Причины.

1. Недостаток альдостерона (моча гипотоничная).

2.Хронический пиелонефрит (атрофия эпителия канальцев, с натрием теряется и вода).

3.Нарушение процессов ацидогенеза и аммониогенеза (вместе с натрием не всасываются и бикорбанаты).

Последствие. Нарушение осмотического гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия и водного баланса.

Нарушение реабсорбции воды. В норме 98 % воды всасывается, в том числе 65 % в проксимальных канальцах, остальные в дистальных канальцах и собирательных трубках пассивно вслед за осмотический активными веществами. Всасывание воды регулируется антидиуретическим гормоном гипофиза и работой поворотно – противоточной системой, которая осуществляет концентрирование мочи.

Причины.

1.Если в канальцах остаются осмотический активные вещества, например, сахарный диабет, которые держат воду (осмотический диурез).

2.Недостаток секреции АДГ (при этом эпителий канальцев не проницаемый для воды, выделяется много гипотоничной мочи – несахарное мочеизнурение).

3.Амилоидоз, склероз интерстиции мозгового вещества почек (падение осмотического градиента мозгового вещества ).

4. Уменьшение общего количества нефронов

Уменьшение реабсорбции воды в собирательных трубкаъх свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек.

Нарушение способности почек к концентрированию и разведение мочи

В нормальных условиях концентрация веществ в моче много раз превышает, в крови. Удельный вес мочи в норме 1,016 – 1,020 и колеблется в зависимости от приема воды и водно-солевого баланса в пределах 1,002 -1, 035. С возрастом осмотическая концентрация и относительная плотность мочи снижается. Неспособность конценрировать мочу называется гипостенурией. Относительная плотность мочи может падать до1,012 – 1,006.

1.Гипостенурия в сочетании с полиурией - нарушение канальцевого аппарата при достаточности фильтрации (пиелонефрит, ранняя стадия хронического нефрита).

2.Гипостенурия в сочетании с олигурией – нарушение реабсорбции и фильтрации (гломерулонефрит).

3.Изостенурия – полное нарушение функции канальцев (простые трубки), первичная и окончательная моча одинаковые (относительная плотность = 1,010).

4.Изостенурия в сочетании с олигурией – тяжелая недостаточность почек.

Нарушение канальцевой секреции. Последствия.

1.Нарушение секреции антибиотиков (накопление токсично).

2. Нарушение секреции мочевой кислоты и мочекислых солей (почечная подагра).

3. Усиление секреции калия (калиевый диабет) при избытке альдостерона – гипокалиемия.

4.Нарушение секреции ионов водорода (выраженные деструкция и атрофия канальцев, наследственный дефект ферментов секреции ионов водорода) – ионы водорода образуются в процессе ацидогенеза из СО2 и Н2О в присутствии карбоангидразы, аммониогенеза при образовании аммияка и аммония из глютамина в эпителии канальцев. Ионы водорода способствуют реабсорбции натрия и бикарбоната, а также выведению кислых продуктов из организма.

Последствие нарушения секреции ионов водорода. Теряются натрий и бикарбонаты, в моче преобладают фосфаты и реакция становится щелочной. При потере половинного состава бикарбанатов крови развивается метаболический ацидоз.

Патологические составные части мочи при заболеванияхпочек.

1.Гематурия – в моче эритроциты (из почек при гломерулонефрите, из мочеточника, мочевого пузыря).

2.Протеинурия – белок в моче (повреждение клубочков, канальцев).

3.Лейкоцитурия – лейкоциты в моче (воспаление, в норме 1-3 в поле зрения).

4.Пиурия – гной в моче.

5.Цилиндрурия – цилиндры в моче (из перерожденных пителиев канальцев зернистые цилиндры, гиалиновые цилиндры из свертывания белка ).

6. Осадка солей в виде уратоы, оксалатов и фосфатов при почечнокаменной болезни.

Почечнокаменная болезнь (нарушение выделения солей почками).

Факторы: нарушение минерального обмена, инфицирование мочевых путей, застой мочи, травмы почек, недостаток в пище витаминов А Д, наследственный дефект минерального обмена (аксалаз). Виды камней:

- из фосфатов – кальциевые соли фосфорной кислоты,

-из оксалатов – кальциевые соли щавелевой кислоты,

-из уратов – соли мочевой кислоты,

-смешанного состава,

-цистиновые – наследственная (цистинурия),

-сульфаниламидные камни – при повышенной концентрации в моче сульфаниламидных препаратов,

-ксантиновые камни.

Происхождение камней, теории.

1.Кристаллизационная теооия образования камней – при высокой концентрации выподают в осадок в виде камней.

2. Теория матрицы – соли, вокруг наслаивается белок и нерастворимые мукополисахариды в виде каркаса.