Показания к протезированию зубов

Нужно ли заниматься протезированием зубов? Если да, то когда и что является показанием для протезирования? Эти вопросы, увы, часто остаются без ответа. Но современная стоматология утверждает: протезирование необходимо при наличии определенных условий (показаний). Почему? Причины просты и понятны любому доктору и пациенту. Рассмотрим это на примере выпадения зубов.

1.     Потеря любого зуба снижает эффективность приема пищи, а точнее ее пережевывания. Это значит, что будет нарушаться переваривание пищи и возрастет вероятность появления болезней желудочно-кишечного тракта, а вслед за ним и нарушение обменных процессов в организме.

2.     Потеря зуба сказывается на состоянии полости рта: искривляется зубной ряд, нарушается прикус, увеличивается вероятность заболеваний пародонта (околозубных тканей).

3.     Потеря зуба нарушает артикуляцию (например, нарушается речь).

4.     Потеря зуба нарушает внешний вид пациента, а вместе с этим возможно нарушение социальной адаптации: человек стесняется своей улыбки и вообще боится показываться другим людям.

       

Вот и получается, что цель лечения пациентов с повреждением или потерей зубов должна включать в себя одновременное решение нескольких задач: восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы; предупреждение развития патологических процессов и осложнений; повышение качества жизни пациентов; предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с отсутствием зубов.

Но ведь протезирование – не единственный метод лечения заболеваний зубочелюстной системы. Когда же показано обращение к ортопеду? Современные протоколы лечения утверждают, что не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента. Поэтому если у пациента отсутствует единичный зуб, это вовсе не значит, что нужно сидеть, сложа руки. Напротив, данный факт является показанием для посещения стоматолога. И уже в кабинете будет принято решение о необходимости протезирования

                                           

Основные показания к протезированию сводятся к нескольким пунктам:

• Патологическая стираемость зубов. Она является показанием к протезированию винирами или коронками.

• Значительное разрушение коронкой части зуба. Например, у человека запущенная форма кариеса . Терапевт уже не в состоянии восстановить сильно разрушенную коронку, т.к. хотя бы одна из стенок коронки зуба разрушена и ее «строительство» обычными пломбами весьма затруднительно. В этом случае обычно прибегают к микропротезированию вкладками и/или установке коронок

• Полное разрушение коронки зуба. Наличие лишь корня зуба является показанием к протезированию штифтами.

• Полное отсутствие зуба (адентия). Этот дефект является наиболее распространенным показанием к протезированию. Метод протезирования будет зависеть от особенностей дефекта. Так, включенный дефект («дырка» между сохранившимися зубами) можно лечить съемными и несъемными протезами самых разных конструкций, а также использовать методы имплантации искусственного зуба.

• Множественные дефекты зубного ряда. Чем больше возраст пациента, тем больше у него дефектов, а значит больше показаний для протезирования. Используют все варианты протезирования: съемные и несъемные протезы, имплантаты. Выбор конструкции ( мост , бюгель , пластинчатый протез , коронка , корневой имплантат и т.д.) будет зависеть от множества факторов и потому определяться стоматологом-ортопедом совместно с пациентом.  

Абсолютных противопоказаний для протезирования не существует, т.к. методов протезирования много и какой-нибудь обязательно можно будет использовать. Основным принципом современного протезирования является   сохранение оставшихся зубов. Если раньше при протезировании даже позволяли себе удалять отдельные зубы, то сегодня вся медицина придерживается органосохраняющего подхода.

Относительным противопоказанием к несъемному протезированию относится плохая гигиена полости рта пациента. Поэтому, чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция.

Другим относительным противопоказанием является возможность починки или перебазировки уже имеющегося несъемного протеза, т.к. «старый друг лучше новых двух». Другими словами, такой подход будет минимально травматичным для пациента.

Из всего перечисленного можно сделать простой вывод: показания и противопоказания к протезированию определяются главным врачебным постулатом – «не навреди», а уже затем необходимостью лечения для предотвращения развития других заболеваний и осложнений. Решить эти задачи можно только при тесном сотрудничестве и взаимопонимании между врачом и пациентом.

В завершение хотелось бы напомнить простую истину – болезнь легче предупредить, чем лечить, поэтому во всех отраслях медицины все специалисты в один голос говорят: приходит е к нам пока вы еще не болеете. Это утверждение может показаться странным лишь на первый взгляд. Но любой доктор знает, что болезни часто начинаются без явных признаков и только в этот момент ее можно наиболее быстро и эффективно излечить. Поэтому позвольте озвучить главное пожелание: пусть у Вас будет поменьше показаний для протезирования зубов.

 

Металлоксрамические мостовидные конструкции соче­тают в себе преимущества цельнолитых и фарфоровых про­тезов, отличаясь высокой прочностью, эстетичностью, ус­тойчивостью к стиранию, индифферентностью к ним тка­ней полости рта.

Основным показанием к применению металлокерамических мостовидных протезов является замещение, как пра­вило, небольших (1-2 зуба) дефектов зубного ряда.

Мостовидные протезы с включением стандартных фар­форовых зубов известны давно. Сложность их изготовления состояла в необходимости паять к металлическим защиткам крампоны стандартных фарфоровых зубов. Последние очень часто раскалывались, особенно при охлаждении,и, что самое важное, исключалась возможность индивиду­альной моделировки. Сложная технология, не всегда зако­номерный функциональный и эстетический эффект не спо­собствовали распространению мостовидных протезов и с фарфоровыми фасетками, укрепляемыми в металличес­ком ложе при помощи различных крампонов (рис. 299).

В середине 60-х годов начали выпускать керамические массы и сплавы благородных и неблагородных металлов для изготовления цельнолитых мостовидных протезов с наплав­ленным фарфором. Появилась возможность изготовлять мостовидные протезы, облицованные фарфором, по инди­видуальной моделировке.

Пластмасса как облицовочный материал для цельноли­тых протезов обладает рядом недостатков. К ним прежде всего, следует отнести возможность развития аллергических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого пародонта (десной), так и с прилегающими к пси участками слизистой оболочки губ, щек, языка и беззубого альвеолярного отростка. Сравнение эстетических качеств пластмассы и фарфора свидетельствует о неоспоримом пре­имуществе последнего. Таким образом, фарфоровое покры­тие обладает рядом бесспорных достоинств, которые прида­ют протезам особую ценность.

Особое внимание при планировании металлокерамических мостовидных протезов следует уделить показаниям к их применению. При этом нужно иметь в виду следующие об­стоятельства. Во-первых, при планировании таких протезов необходимо тщательно изучить возможность покрытияопорных зубов металлокерамическими коронками (этот во­прос подробно рассмотрен в соответствующей главе). Во-вторых, отдельным вопросом является определение воз­можности облицовки фарфором промежуточной части мостовидного протеза. Для этого необходимо оценить величинумежальвеолярного пространства в области дефекта зубного ряда. Оно должно быть достаточным для конструирования искусственных металлокерамических зубов с красивой ана­томической формой и размерами. В-третьих, показанием для применения таких протезов некоторые авторы считают средние дефекты (протяженностью в два-три зуба) при ис­пользовании сплавов благородных металлов или средние и большие (протяженностью в два-четыре зуба) при исполь­зовании сплавов нержавеющей стали. Считается, что увели­чение длины промежуточной части мостовидного протеза может быть причиной незначительных деформаций, приво­дящих к отколу фарфора. Следует иметь в виду опасность чрезмерной перегрузки пародонта опорных зубов в случае наложения слишком больших мостовидных протезов или применения их нс по показаниям, например, без увеличе­ния числа опор при заболеваниях пародонта. Тщательная клиническая и рентгенологическая оценка состояния паро­донта, дополненная оценкой его резервных сил с помощью пародонтограммы, позволяет более точно определить воз­можность применения металлокерамических мостовидных протезов. Кроме того, следует иметь в виду, что эта конст­рукция может с равным успехом использоваться для заме­щения дефектов как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов.

Следует проявлять особую осторожность при протезирова­нии пациентов с неустойчивой психикой, ожидающих от врача необычного эффекта или искаженно воспринимаю­щих даже вполне удачные результаты проведенного лече­ния. При этом необходимо прибегать к предварительной психотерапевтической подготовке, а в тяжелых случаях применять менее дорогостоящие конструкции.

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса. Говоря о показа­ниях, следует отметить, что большинство противопоказа­ний являются не абсолютными, а относительными, то есть после необходимой ортопедической и/или ортодонтическойподготовки металлокерамические мостовидные проте­зы успешно могут применяться. В частности, при аномали­ях прикуса, таких как глубокий, глубокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, осложненных дефектами и деформациями зубных рядов, смещением нижней челюсти, патологической стираємостю, уменьшением межальвеолярного расстояния. В этих случаях реальна опасность внедрения и расшатывания опорных зубов, травматической перегрузки их пародонта, дисфункции сустава, откола облицовки.

При каждом виде нарушений прикуса объем предвари­тельной подготовки и конструирование мсталлоксрамичсских протезов имеет свои особенности.

Другой особенностью изготовления мсталлокерамических мостовидных протезов у пациентов, которым показано перемещение нижней челюсти, является увеличенное коли­чество опорных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всем протяжении зубных ря­дов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает после сагиттального сдвига нижней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедичес­кого лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более про­должительный срок (3-4 мес), чем при нормогнатическом прикусе, и такие пациенты подлежат диспансерному на­блюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличивать высо­ту прикуса (межальвеолярная высота), то это следует делать одномоментно не более чем на 3-4 мм во избежание появле­ния дискомфорта в суставе и жевательных мышцах. Это ка­сается в первую очередь глубокого прикуса как самостоя­тельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Металлокерамические коронки или мостовидные проте­зы в переднем отделе зубных рядов целесообразно приме­нять лишь при нерезковыраженном открытом прикусе, когда вертикальная щель между передними зубами иерхней и нижней челюстей не превышает 5 мм. Путем моделиров­ки и удлинения режущего края резцов и клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих че­люстей эту щель удастся уменьшить и даже ликвидировать.

Перед протезированием необходимо тщательное клини­ческое и рентгенологическое обследование пациента, а так­же изучение диагностических моделей.

При наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах и депульпированных премоляров и моляров можно укоро­тить эти зубы и тем самым значительно уменьшить величи­ну вертикальной щели между передними зубами. Если не все опорные зубы в боковых отделах депульпированы.

Следует иметь в пиду, что уко­рочение боковых зубов, особенно моляров, на 1 мм приво­дит к уменьшению вертикальной щели между резцамии клыками на 2-3 мм.

Перед конструированием мсталлокерамических коронок или мостовидных протезов н области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во вре­мя разговора или улыбки. Это определяет особенности мо­делирования металлокерамических коронок верхних и ни­жних передних зубов. Соответствующие ориентиры на вос­ковом прикусном шаблоне нужно дать зубному технику, а еще лучше показать их ему непосредственно в полости рта пациента и обсудить детали конструирования протезов.В одних случаях при длинной верхней губе во время моде­лировки целесообразно больше удлинить режущие края верхних металлокерамических коронок, а в других случа­ях — нижних, в зависимости от строения и функциональных особенностей губ у пациента.

Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамических коронок и мостовид­ных протезов у пациентов с открытым прикусом является то, что режущие края передних зубов во время препарирова­ния не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется ук­репить на опорных зубах временно на 2-3 месяца, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушения речи, парафункций языка или других осложнений.

Конструирование протезов из металлокерамики у паци­ентов с парадонтитом имеет ряд особенностей, на которых мы считаем необходимым остановиться более подробно.

Прежде всего напомним, что применение таких протезов при заболеваниях краевого пародонта показано только па­циентам с легкой и средней степенью тяжести процесса. К конструированию их можно приступать лишь после про­ведения курса противовоспалительной терапии, в стадииремиссии заболевания.

При планировании ортопедического лечения с примене­нием протезов из металлокерамики у пациентов с пародонтитом следует предусмотреть увеличение количества опор­ных зубов по сравнению с нормой.

Металлокерамические протезы можно применять при небольших (1-2 зуба) включенных дефектах зубных рядов. Высокий шинирующий, функциональный и эстетический эффект достигается при комбинации бюгсльных протезов в области премоляров и моляров с металлокерамическими несъемными протезами в области передних зубов.

Противопоказано применение консольных металлоке­рамических протезов, а также при больших (3 зуба и более) включенных дефектах зубных рядов. Конструктивной осо­бенностью металлокерамических протезов является то, что край коронки должен доходить только до десны. Поддссневоерасположение его при этой патологии недопустимо. Клинические этапы изготовления и применения металло­керамических протезов у пациентов с пародонтитом также имеют особенности.

При моделировании цельнолитого каркаса, мсталлокера­мических коронок и фасеток не следует формировать ме­таллическую «гирлянду» с оральной стороны в пришеечной зоне. Этот участок в последующем нужно также покрыть фарфором, чтобы предотвратить отложение зубного налета.

В процессе моделирования промежуточной части (тела) мостовидных протезов их жевательную поверхность не следует расширять, а лучше несколько сузить по сравне­нию с принятыми нормами. Не следует создавать слишком высоких и рельефных бугров во избежание блокирования движений нижней челюсти и перегрузки пародонта опор­ных зубов.

Моделируя металлокерамические коронки и фасетки в области передних зубов, не создают глубокого резцового перекрытия во избежание функциональной травматичес­кой перегрузки пародонта в разных фазах артикуляции. Кроме того, глубокое резцовое перекрытие может привести к отколу керамической облицовки.

У пациентов с пародонтитом готовые металлокерамичес­кие протезы следует укреплять на опорных зубах временно (до 2 мес), в течение которых проводят еженедельный ос­мотр и в случае осложнения (травматический пульпит, пери­одонтит и пр.) опорные зубы депульпируют. При необходи­мости проводят коррекцию окклюзии и противовоспали­тельное лечение. Если в течение 2 мес. осложнений не воз­никает, протезы укрепляют цементом постоянно. В дальней­шем пациенты должны находиться на диспансерном наблю­дении. Контрольные обследования назначают каждые 3 мес. В случае необходимости проводят противовоспалительное лечение краевого пародонта и коррекцию окклюзии.

Определенное значение имеет и последовательность протезирования. Целесообразно вначале возместить дефек­ты зубных рядов в области премоляров и моляров цельноли­тыми мостовидными или бюгельными протезами, стабили­зировать межальвеолярную высоту, а затем изготовить ме­таллокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом значительно уменьша­ется опасность откола фарфора.

Клинические этапы конструирования и установки металлокерамических протезов при патологической стираемости твердых тканей зубов имеют свои особенности. Препа­рирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания и водя­ного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укорочением ко­ронок опорных зубов конусность их боковых стенок по на­правлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения протезирования должна быть минималь­ной (5°). На уровне десны следует сформировать циркуляр­ный уступ. Правда, некоторые специалисты допускают пре­парирование без уступа.

Поддесневое препарирование и расположение в даль­нейшем края металлокерамической коронки на этом уровне при патологической стираемости твердых тканей зубов не­целесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью ис­ключить не всегда удается. Края коронок из металлокера­мики при внедрении опорных зубов будут травмировать ок­ружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препариро­ванных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом. Если же по какой-либо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подводить под десну.

При значительном разрушении коронок зубов целесооб­разно их депульпировать и изготовить литые культевые штифтовые вкладки, а затем приступить к изготовлению металлокерамических коронок или мостовидных протезов.

И еще одна особенность изготовления и применения ме­таллокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов: при получении двух­слойных оттисков можно не производить ретракцию десны, поскольку при данной патологии металлокерамические ко­ронки не подводят под десну.

После обследования пациента и выбора конструкции протеза осуществляются клинике-лабораторные этапы, большая часть которых ранее изложена.

Подготовка зубов проводится по известным правилам, с учетом пути введения протеза и степени деформации зуб­ных рядов, проявляющейся в наклоне опорных зубов. Наи­более точный результат дает двойной оттиск. Рабочая мо­дель готовится по описанной методике из высокопрочного гипса. С помощью временных мостовидных протезов удает­ся предохранить опорные зубы от воздействия внешней сре­ды и смещения в мезиодистальном направлении.

При планировании керамической облицовки опорных коронок следует учитывать вид прикуса, глубину перекры­тия передних зубов, высоту клинических коронок и их вестибулооральный размер. В каждом конкретном случае со­ставляется подробный план облицовки всех элементов мостовидного протеза —опорных частей и тела. Сокращение площади облицовываемых поверхностей должно быть со­гласовано с пациентом во избежание конфликта после про­тезирования. Внимательное отношение врача к возможной этико-психологической несовместимости предупреждает возникновение подобной ситуации.

По двуслойному оттиску получают в лаборатории раз­борные комбинированные модели, которые загипсовывают в артикулятор после определения центральной окклюзии. Затем начинается моделировка металлического каркаса бу­дущего протеза, причем лучше это делать с использованием набора полимерных пленок Адапта и промежуточную часть из цельной пластинки воска с учетом межокклюзионного разобщения. При этом нередко используют инзомы, то естьстандартные пустотелые заготовки промежуточной части.

При низкой клинической коронке опорного зуба моде­лируют на жевательной поверхности колпачка (будущего металлического каркаса) разделительные валики. Они необходимы для облегчения конструкции каркаса и предотвращения скола керамической облицовки. В тех случаях, когда препарирование проводят без уступа, моде­лируют пришеечную гирлянду. Гирлянда обеспе­чивает терморегуляцию, предотвращает растрескивание ке­рамической массы при обжиге, а также защищает десневой желобок от попадания в него остатков пищи. При модели­ровании каркаса соблюдают следующие принципы:

—учитывая, что толщина керамической облицовки оди­накова со всех сторон, металлический колпачок дол­жен точно повторять форму бугорков зуба;

—переходы от коронки к коронке или к промежуточной части должны быть плавными, так как опак имеет жидкую консистенцию и, если переход будет в виде прямого угла, он затечет в поднутрения: после обжига

опак даст усадку, образуется пора и при нанесении дентина пузырь из поры выйдет на поверхность; соединения с промежуточной частью должны распола­гаться между экватором и режущим краем во избежание давления на десну при нанесении фарфоровой массы; для того чтобы сделать более глубокую естественную сепарацию между зубами, ширина переходов от ко­ронки к коронке или к промежуточной части должнабыть не более 2,5 мм;

каркас должен припасовываться на модель свободно, а не с усилием, так как керамика не выдерживает на­грузки растяжения и растрескивается.

Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным пространством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная фор­ма, то в боковых решение может быть разным. Так, при заме­щении отсутствующих премоляров и моляра верхней челюсти у пациента с широкой улыбкой тело протеза может иметь ка­сательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах ча­ше применяется промежуточная часть с промывным прост­ранством. Однако у некоторых больных эта общая схема мо­жет быть нарушена из-за необычных клинических условий: аномалии развития челюстей и альвеолярных отростков, вы­соты опорных или всех оставшихся в полости рта зубов, сте­пени обнажения коронок зубов и альвеолярных отростков при улыбке, длины верхней и нижней губ, формы поперечно­го сечения беззубого альвеолярного отростка и т.д. (рис. 282). В то же время при конструировании тела мостовидного металлокерамического протеза следует стремиться к максималь­ному воспроизведению анатомической формы утраченных зубов, с характерными для каждого пациента окклюзионными взаимоотношениями. Препятствием для этого часто слу­жит деформацияокклюзионной поверхности зубных рядов. Исправление ее перед протезированием позволяет повысить качество и получить высокий эстетический эффект.

Несоблюдение этого правила приводит к истончению металлического каркаса и ослаблению всей конструкции протеза. Укорочениемежальвеолярного расстояния являет­ся также причиной уменьшения высоты искусственных зу­бов промежуточной части. В этом случае поверхность тела протеза, обращенная к слизистой оболочке альвеолярного отростка, может не покрываться фарфором и оставаться ме­таллической. Такая моделировка позволяет сделать более толстым каркас промежуточной части, что обеспечивает ему необходимую жесткость.

Если с оральной стороны моделируется гирлянда (ворот­ничок), то она может быть продолжением подобной гирлян­ды на опорных коронках. Ее размеры и расположение плани­руются заранее, при конструировании всего протеза (рис. 303). После моделировки формуют литниковую систему.

Чистота поверхности литого каркаса во многом зависит от точности установления литниковой системы. Восковые модели литников и питателей изготавливают из специаль­ного литьевого воска (восколит-2) диаметром 2-2,5 мм (для литников) и 3-3,5 мм (для питателей), литники устанавли­вают в наиболее утолщенных частях опорных коронок и ис­кусственных зубов промежуточной части и соединяют их с общим питателем, располагающимся вдоль зубной дуги.

Питатель с помощью дополнительных ответвлений со­единяется с литниковым конусом. Полезно в тонких местах опорных коронок дополнительно устанавливать литники меньшего диаметра (0,5-1 мм), отводящие воздух. Отмоделированную восковую репродукцию протеза осторожно снимают с модели и приступают к изготовлению литейной формы и последующей отливке каркаса (рис. 304) из кобальтохромового или другого сплава.

Факторы, влияющие на взаимосвязь металлического кар­каса с керамической облицовкой. Для изготовления качест­венного мсталлокерамическогопротеза необходимо ис­пользовать сплав, отвечающий всем современным требова­ниям зубного протезирования.

В настоящее время в мировой стоматологической прак­тике применяют более 150 различных сплавов для металлокерамических зубных протезов. Они подразделяются на две основные группы: благородные и неблагородные. Проме­жуточную группу составляют сплавы с низким содержаниемзолота.

Идет постоянное совершенствование и поиск новых конструкционных сплавов металлов для нужд ортопедичес­кой стоматологии. Особенно это заметно в связи с развити­ем керамики, для применения которой в целях протезиро­вания зубов необходимы сплавы с заранее заданными, про­гнозируемыми свойствами. Это касается и благородных сплавов, которые являются основой для мсталлокерамических протезов.

Для изготовления металлокерамических протезов изна­чально использовали сплавы благородных металлов: золо­тые, золото-палладиевые и серебряно-палладиевые (к ним можно отнести Degudent, Суперпал). Наряду с положитель­ными характеристиками, эти сплавы имеют и некоторые недостатки. Так, они уступают сплавам неблагородных ме­таллов по механическим характеристикам, в частности по сопротивлению к деформации. Стоимость сплава также иг­рает не последнюю роль в выборе материала. Поэтому в 70-е годы в качестве конструктивного материала стали отдавать предпочтение сплавам неблагородных металлов на основе никеля и кобальта (КХС, Remanium, Wiron, Ultratec, Zight Cast и др.).

Одним из важнейших свойств сплавов для металлокера­мики является коррозионная стойкость. По данным боль­шинства исследователей, занимающихся металлокерамическим протезированием, зона контакта между металлом и кера­микой является самой ответственной во всей конструкции.

Общепринято, что в механизме соединения керамики и металлического каркаса основную роль играют три факто­ра: 1) химический — за счет связующих окислов, образую­щих прочный переходный слой между керамикой и метал­лом; 2) механический — за счет механических сил (физико-механическая теория сцепления); 3) термический - за счет разницы коэффициента линейного термического расшире­ния (КЛТР) металла и керамики, но не более чем на 0,5хЮ~⁶ (°С).

Из существующих теорий соединения фарфора с метал­лом наиболее вероятной считается теория проникновения металла в фарфор и наоборот под воздействием высоких температур. Однако вопросы, связанные с механизмом со­единения металла и фарфора, остаются малоизученными.

Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппара­те с использованием частиц окиси алюминия диаметром 200 мкм шаровидной формы под давлением 5 атм. Окись алюминия близка по составу к керамической массе, поэто­му се включения в керамике не будут восприниматься как инородные тела.

После этого обрабатывают наружную поверхность, дово­дя толщину металлических колпачков до 0,2-0,3 мм, а про­межуточную часть разобщают с антагонистами не менее чем на 1,5 мм и не более чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к откалыванию керамического покрытия. При об­наружении дефектов литья каркас подлежит переделке. По­пытка скрыть дефекты керамикой также приводит к разру­шению последней в процессе пользования протезом.

Механическую обработку каркаса лучше проводить твер­досплавными фрезами с двухсторонней насечкой. Вулкани­ты и алмазный инструмент для этих целей хуже, так как крошки этого материала забиваются в металл, а затем вклю­чения переходят в керамику.

Припасованный на модели и приготовленный к покры­тию керамикой каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.

При проверке каркаса в полости рта следует прежде все­го обратить внимание на точность положения опорных кол­пачков по отношению к краевому пародонту. Каркас мосто­видного протеза должен легко накладываться и точно уста­навливаться по отношению к шейке зуба. Критерием этого. как правило, является минимальное погружение края кол­пачка в десневой желобок (не более чем на 0,5 мм) в участ­ках, препарированных без уступа. Там, где зуб препарирован с уступом, край колпачка должен плотно прилегать к нему. Затрудненное наложение каркаса может быть следствиеммногих причин, главными из которых являются следующие: дефекты рабочей модели, деформация восковой репродук­ции каркаса, усадка сплава при отливке каркаса, неточная обмазка воскового каркаса с образованием воздушных пузырьков (особенно по внутренней поверхности режущего края или жевательной части коронки), неточное препари­рование опорных зубов. Последовательно исключая каж­дую из возможных причин, добиваются точного установле­ния каркаса на опорных зубах.

После наложения следует прежде всего тщательно оце­нить толщину каркаса и место для размещения облицовоч­ного керамического покрытия. Коррекция заключается в уменьшении до нужных размеров толщины каркаса опор­ных колпачков и литых искусственных зубов промежуточ­ной части.

Особенно тщательно при проверке готового каркаса сле­дует оценивать окклюзионные взаимоотношения. Общие требования предполагают создание просвета между антаго­нистами в 1,5-2 мм в положении центральной окклюзии. При боковых и передней окклюзиях следует иметь в видувозможность появления преждевременных контактов кар­каса с антагонирующими зубами. При обнаружении их не­обходимо устранить. Полезно после проверки металличес­кого каркаса вновь определить центральное соотношение челюстей, так как нередко положение каркаса на опорныхзубах отличается от его положения на рабочей модели.

При создании керамического покрытия на мостовидном протезе используется прежде всего описанная нами ранее технология, принятая для одиночных коронок. Отличия ка­саются главным образом промежуточной части. Особое зна­чение для эстетических качеств протеза имеют межзубныепромежутки и форма контактных поверхностей прилегаю­щих друг к другу искусственных зубов. Для их формирова­ния после нанесения дентиновогои эмалевого слоев прово­дят сепарацию моделировочной иглой до опакового слоя. С этой же целью применяется специальный лак-сепаратор, который наносится на каждый второй зуб. При последую­щем обжиге лак наносится в обратном порядке. Особенно тщательно в мостовидном протезе моделируется пришеечная часть искусственных зубов, примыкающих к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка. Эта часть зуба имеет большое значение для общего вида всего протеза, то есть размер пришеечной части, ее положение по отноше­нию к альвеолярному отростку, глубина и ширина межзуб­ных промежутков, наклон длинной оси искусственного зуба.

Моделирование жевательной поверхности проводится в первую очередь с точки зрения восстановления функции, но не меньшее значение имеет и качество восстановления анатомической формы. Готовый протез тщательно осматри­вается, оценивается качество керамического покрытия и полировки металлической гирлянды. Перед наложением необходимо тщательно осмотреть и внутреннюю поверх­ность искусственных коронок. При нанесении красителей или исправлении анатомической формы может попасть ке­рамическая масса в коронки, особенно по внутреннему краю. Части ее, едва заметные при осмотре, могут стать при­чиной неточного или затрудненного наложения протеза. Фасонной головкой небольшого диаметра на малых оборо­тах бормашины частицы керамической массы сошлифовывают. Так же поступают и с окисной пленкой, покрывающей внутреннюю поверхность комбинированных коронок. Лишь после такой подготовки протез осторожно наклады­вают на опорные зубы. При этом следует избегать больших усилий, так как они могут вызвать откалывание фарфорово­го покрытия при неточной припасовке протеза. Речь идет прежде всего о возможном избытке на контактных поверх­ностях. Это можно обнаружить с помощью копировальной бумаги, обращенной красящей поверхностью к протезу при его наложении, и в нужном месте сошлифовать.

Изготовление протеза заканчивается при необходимости подкрашиванием керамического покрытия и глазуровани­ем, а затем протез укрепляется на опорных зубах. Фиксацию мсталлокерамического протеза лучше сначала провести временно, водным дентином или репином, что позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвиди­ровать их, не нарушая целостности каркаса (отколы обли­цовки, выявленные после укрепления протеза; несоответст­вие цвета и др.), а иногда и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного периодонтита, выявление зон повышенного давления промежуточной части на подлежа­щую слизистую и др.). Такое наблюдение необходимо про­водить в течение 1 месяца, а в отдельных случаях у пациен­тов, которым проводилась предварительная ортопедическая или ортодонтическая подготовка перед протезированием, -до трех месяцев.

По истечении срока, необходимого для временного на­блюдения, металлокерамический протез снимают с опор­ных зубов, внимательно осматривают его и ткани протезно­го ложа, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспале­ния. Окончательную фиксацию металлокерамическогомостовидного протеза цементом проводят традиционным способом.

Все пациенты с металлокерамическими протезами долж­ны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы.

К противопоказаниям для применения этих протезов следует отнести большие дефекты зубных рядов (более трех-четырех зубов); дефекты, ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронками, когда сошлифовывание на толщину коронки приведет к значительному укоро­чению культи и нарушению фиксации мостовидного проте­за. Следует проявлять большую осторожность, планируя мостовидные протезы с фарфоровой облицовкой при ком­пенсированных формах повышенной стираемое™, когда сошлифовывание необходимого слоя твердых тканей такжезатруднено, или, наоборот, при некомпенсированных фор­мах, когда межокклюзионное пространство в состоянии по­коя превышает 5 мм. В этом случае слой керамики получа­ется слишком большим, что может быть причиной его рас­калывания. Наконец, отдельную группу составляют паци­енты с парафункциями жевательных мыши, для которых металлокерамические протезы также противопоказаны из-за опасности раскалывания фарфора, обусловленной чрез­мерной сократительной способностью жевательных мышц.  С развитием стоматологического материаловедения на смену штампованно-паяным мостовидным протезам пришли цельнолитые конструкции. Это связано с тем, что с помощью штампованных коронок невозможно воспроизвести естественные анатомические формы зубов. Нередко штампованные коронки глубоко проникают под десну или неплотно охватывают шейку зуба. В ряде случаев эти дефекты могут сочетаться, и тогда пародонту (окружающим зубы тканям) наносится значительная травма. Даже в случае качественного технического изготовления мостовидного протеза при его фиксации, как правило, штампованные коронки деформируются из-за отсутствия параллельности между опорными зубами.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области. Это в свою очередь способствует фиксации протеза, поскольку фиксирующий цемент равномерно распределяется в зазоре между коронкой и культей зуба. Цельнолитые мостовидные протезы обладают гораздо большей прочностью из-за отсутствия паяных звеньев. Они исключают возможное раздражение слизистой оболочки, которое нередко возникает в участках прилежащих к местам пайки, а также явления гальванизма, что встречается у пациентов со штампованно-паяными протезами. При восстановлении высоты прикуса цельнолитые протезы занимают заданное положение, а литые коронки находятся в оптимальном отношении с маргинальным пародонтом, что исключает ошибки в определении высоты окклюзии. Разновидностью цельнолитых мостовидных протезов являются металлокерамические конструкции.  

Для изготовления металлокерамических протезов применяют сплавы благородных и неблагородных металлов. Условием соединения сплава с фарфором является идентичность коэффициента термического расширения. Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория взаимного проникновения металла в фарфор и наоборот под воздействием высоких температур. По нашему мнению, металлокерамические протезы в высокой степени отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Эти свойства обеспечиваются тем, что с помощью фарфора удается воспроизвести естественный цвет зубов пациента. Благодаря возможности восстановить оптимальные взаимоотношения между высотой и формой коронки зуба предотвращается разрушение тканей пародонта или возникновение пришеечного кариеса зубов.  Основным показанием к изготовлению металлокерамических протезов является восстановление дефектов зубов и зубных рядов, когда путем препарирования можно создать межокклюзионное пространство минимум в 0,3 мм, а при облицовывании жевательной поверхности керамикой - до 2 мм. Протяженность восстанавливаемых дефектов при изготовлении протезов из сплавов благородных металлов 2-3 зуба, из неблагородных - 2-4 зуба. Последние условия объясняются тем, что даже незначительные деформации промежуточной части могут привести к отколу фарфора, что требует полной переделки протеза. Основным критерием протяженности металлокерамических протезов является высота коронки зуба на боковых ее поверхностях. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности увеличения протяженности протеза.

Показания к изготовлению металлокерамических протезов в большинстве случаев совпадают с показаниями к фарфоровым коронкам, так как основной целью их применения также является достижение высокого косметического эффекта. В то же время, благодаря преимуществу цельнолитых протезов - высокой прочности комплекса металла и керамики, показания к их применению несколько расширяются. Металлокерамические протезы можно широко использовать для восстановления дефектов зубных рядов в области как фронтальных, так и жевательных зубов.  Определенные трудности в изготовлении металлокерамических протезов возникают при недостаточной высоте коронковой части зуба. Изготовление металлокерамических протезов противопоказано при наличии у больного пародонтоза (хронического заболевания окружающих зубы тканей). Высокая жесткость металлокерамической конструкции может ухудшать течение заболевания

 

Металлокерамические мостовидные протезы сочетают в себе преимущества цельнолитых и керамических протезов, они отличаются высокой прочностью, эстетичностью, биосовместимостью с тканями полости рта. Однако, существуют и противопоказания для применения металлокерамических мостовидных протезов, к ним относятся: большие дефекты зубных рядов (более 3-4 зубов), низкие клинические коронки опорных зубов, парафункциижевательных мышц (что может привести к раскалыванию керамики), тяжелые степени заболеваний краевого пародонта.