Хроническая двух- и трехпучковая блокада.

У больных с двухпучковой и трехпучковой блокадой и симптомной далеко зашедшей АВ-блокадой значительно повышен риск смерти, в том числе и ВСС. Хотя двухпучковая блокада весьма часто предшествует АВ-блокаде 3 степени, однако, данный переход проходит постепенно и длительно.

У больных с двупучковой блокадой часто бывают синкопе, ЭКС при этом убирает неврологические проявления, но снижает риск ВСС. Для оценки тактики лечения у больных с двупучковой и трехпучковой блокадой необходимо проведение ЭФИ. Исключениями являются сочетания блокады ножек пучка Гиса и АВ-блокады 3 степени с синкопами и сочетание двух- или трехпучковой блокады и синкопальных состояний неясного генеза или на фоне приема антиаритмиков, замедляющих АВ-проведение.

При ЭФИ наиболее важными параметрами являются интервалы PR и HV, которые рассматриваются как факторы риска АВ-блокады 3 степени и ВСС. Так при бессимптомной двухпучковой блокаде и интервале HV>100 мс. Однако, далеко не всегда при удлинении интервала HV возникает АВ-блокада 3 степени. Использование предсердной стимуляции для выявления АВ-блокады высокой степени спорно (возможен ложноотрицательный результат), но при выявленной нефизиологичной инфрагисовской блокаде, по мнению некоторых специалистов, показана имплантация ЭКС.

Рекомендации по имплантации ЭКС при двух- и трехпучковой блокаде.

Рекомендации РКО	Рекомендации ЕОК
Класс I
Интерметтирующая АВ-блокада 3 степени (В)
АВ-блокада 2 степени 2 типа (В)
Перемежающаяся (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса (С)
	Выявленное во время ЭФИ явно удлиненный интервал HV≥70 мс (В)
Класс IIa
Отсутствие видимой связи синкопе с АВ-блокадой при исключении из связи с желудочковой тахикардией (В)
Случайное выявление во время инвазивного ЭФИ явно удлиненного интервала HV>100 мс у асимптомных больных (С)
Выявление во время инвазивного ЭФИ нефизиологической АВ-блокады ниже пучка Гиса, развивающейся при проведении стимуляции (В)
Класс IIb
Нейромышечные заболевания с фасцикулярной блокадой любой степени с симптомами или без них, так как возможно непредсказуемое нарастание предсердно-желудочковой проводимости (В)	Сочетание необъяснимых обмороков с блокадой ножек пучка Гиса (В)
Класс III
Блокада ножек пучка Гиса без нарушений АВ-проводимости, а также бессимптомная блокада ножек (В)
Бессимптомная блокада ножек пучка Гиса при наличии АВ-блокады 1 степени (В)

При бифасцикулярной или трифиасцикулярной блокаде по американским рекомендациям ЭКС однозначно (класс IВ) показан при альтернирующей блокаде ножек или сочетании с преходящей полной АВ-блокадой или АВ-блокадой 2 степени 2 типа с симптомами или без них; а при сочетании би- и трифасцикулярной блокады с синкопальными состояниями, не связанными с любыми другими причинами, или HV≥100 мс или выявлении нефизиологичной АВ-блокады на ЭФИ - класс рекомендаций IIа В, при сочетании блокад с нейромышечными заболеваниями – IIb C (ACC, AHA, HRS).