80.Лечение врожденного вывиха бедра после года.

Основной целью лечения

детей с врожденным вывихом бедра

является максимально раннее восстановление

формы и функции тазобедренных

суставов, что у большинства

детей возможно при ранней диагностике

заболевания и его лечении с первых

дней жизни.

При предвывихе бедра все дальнейшее

течение патологии определяется

в первые 5— 7 дней жизни ребенка.

При восстановлении центрации головки

во впадине сустав будет развиваться

нормально, при сохраняющейся

децентрации патология будет прогрессировать.

Еще в родильном доме

необходимо придать ножкам ребенка

положение отведения (рис. 45.10)

ш и р о к и м п е л е н а н и е м или

плотной фиксацией двух памперсов.

Чем раньше начато лечение предвы-

виха бедра, тем ребенок быстрее привыкает

к нему, хорошо его переносит

и даже самостоятельно удерживает

ножки в таком положении при смене

пеленок. Не следует детям с предвы-

вихом бедра назначать лечебную гимнастику

— вращательные движения в

тазобедренных суставах, приведение и

насильственное отведение и др. Это

еще в большей степени растягивает

капсулу тазобедренного сустава и может

ухудшить развитие заболевания.

Насильственное, форсированное отведение

бедер жесткими фиксаторами

может привести к появлению болевой

контрактуры, что проявляется резким

беспокойством ребенка, отсутствием

активных движений в нижней конечности,

вынужденным ее положением.

При возникновении такого осложнения

необходимо снять фиксирующие

приспособления, опустить ребенка в

теплую ванну. Когда ребенок успоко-

ится, надо вновь придать ножкам положение

отведения, но в меньшей

мере.

С развитием ребенка нарастает его

мышечная сила и в возрасте 1 — 2 мес

нередко бывает трудно удержать ножки

в положении отведения только широким

пеленанием. Необходимо дополнить

пеленание с т р е м е н а м и П а в л и к

а (рис. 45.11). Лечение в стременах

Павлика должно проводиться в специализированном

учреждении под наблюдением

врача-ортопеда с регулярным

рентгенологическим контролем.

В процессе лечения детям в возрасте

старше трех месяцев при гипоплазии

ядра окостенения головки и крыши

вертлужной впадины назначают

электрофорез с кальцием и фосфором

на область тазобедренных суставов

(10 — 12 процедур). Обычно продолжительность

лечения предвывиха бедра

2 — 3 мес, подвывиха 4—5 мес, вывиха

6 мес. Однако следует подходить

индивидуально к лечению каждого

ребенка с учетом возраста, времени

начала лечения, выраженности дис-

пластических изменений и динамики

развития тазобедренного сустава.

В реабилитационном периоде ребенок

обязательно должен получать курсы

массажа ягодичных мышц (не менее

15 процедур), родителей необходимо

обучить лечебной гимнастике,

направленной на укрепление мышц

нижних конечностей. При рахите, задержке

окостенения головки бедра

назначают противорахитическое лечение,

включающее препараты кальция.

Детям, лечившимся по поводу недоразвития

тазобедренного сустава, до

одного года не разрешать ходить. До

окончания роста они должны находиться

под наблюдением врача-ортопеда,

который проводит периодический

рентгенологический контроль развития

тазобедренного сустава; на первом

году жизни — не реже трех раз,

на втором — не реже двух раз, в последующем

— в зависимости от развития

отдельных элементов тазобедренного

сустава, но не реже чем через 3 —

5 лет.

Разработка приемов ранней диагностики

и совершенствование простых

атравматичных методов функционального

лечения врожденной дисплазии

способствуют правильному анатомическому

и функциональному развитию

тазобедренных суставов у 80 —

97 % детей. К сожалению, еще сравнительно

часты случаи поздней диагностики.

При лечении детей с поздно выявленными

и невправленными к 6 мес

вывихами бедра применяют ф у н к ц

и о н а л ь н у ю г и п с о в у ю п о Рис.

45.11. Стремена Павлика

489

Рис. 45.12. Этапы наложения функциональной гипсовой повязки по Тер-Егиазарову—

Шептуну:

а — гипсовые повязки на бедра и голени; б — укрепление нижних конечностей в положении

отведения с помощью распорки

в я з к а по Тер-Егиазарову— Шептуну

(рис. 45.12), которую накладывают от

пальцев стоп до верхней трети бедер в

виде туторов со сгибанием конечностей

в коленных суставах до угла 90°.

Конечности максимально разводят и

соединяют распоркой в области коленных

суставов. По мере расслабления

приводящих мышц бедра отведение в

тазобедренных суставах увеличивается,

что позволяет заменить распорку на

большую. Таким образом достигают отведения

в тазобедренных суставах до

угла 90°, чему способствует применение

тепловых процедур. Полное отведение

наступает после двух недель, и

в течение последующих 1—4 нед происходит

спонтанная репозиция головки

бедра. Срок лечения в гипсовой повязке

составляет от 3 до 6 мес. Ортопедическое

лечение проводят в сочетании

с восстановительной терапией

(ЛФК, ФТЛ, массаж). Нагрузку на

конечности разрешают не ранее чем

Рис. 45.13. Схема вправления вывиха

бедра по методике «over head»

через 9 мес. Критерии для разрешения

ходьбы: стабильная центрация головки

бедренной кости в вертлужной впадине,

показатели развития тазобедренных

суставов не меньше нижней границы

возрастной нормы, структурно

однородное и хорошо выраженное

ядро окостенения головки бедренной

кости, удовлетворительный тонус

мышц нижних конечностей. В дальнейшем

дети до окончания роста постоянно

наблюдаются у ортопеда в поликлинике,

получая периодические курсы

восстановительного лечения.

При неэффективности описанных

вариантов консервативного лечения

прибегают к вправлению вывиха методом

постоянного вытяжения. У детей

от 1,5 до 4 лет с двусторонним вывихом

бедер вправление осуществляют

посредством скелетного вытяжения по

методике «over head» (рис. 45.13); в

процессе вытяжения выполняют контрольную

рентгенографию, и при приближении

головки бедра к вертлужной

впадине выполняют закрытое

вправление вывиха под наркозом с

последующей фиксацией кокситной

гипсовой повязкой в положении отведения

бедер. Через 6 мес после

вправления вырезают переднюю крышку

гипсовой повязки и начинают разработку

движений в тазобедренных

суставах. Нагрузку на нижние конечности

разрешают в шине-распорке

Виленского не ранее чем через год

490

после закрытого вправления. Реабилитационные

мероприятия (ЛФК, массаж,

ФТЛ) проводят во время всего

курса консервативного лечения.

В 80 % наблюдений при росте ребенка

без адекватного лечения не происходит

полной самокоррекции элементов

дисплазии сустава, и в дальнейшем

формируется подвывих головки

бедра. Одним из главных факторов,

влияющих на развитие крыши вертлужной

впадины, является возраст, в

котором вправляют вывих. Критическим

возрастом достижения конгруэнтности

суставных поверхностей считают

4 года, после чего приходится прибегать

к хирургической коррекции.

Объем оперативного вмешательства

зависит от степени дисплазии сустава

и предполагает коррекцию бедренного

и (или) тазового компонентов тазобедренного

сустава (корригирующие

остеотомии, разные виды ацетабуло-

пластики, остеотомии таза и др.).

Нередко приходится сталкиваться

с запущенными случаями, когда высокие

подвздошные вывихи начинают

лечить после 6 лет. В этом возрасте

надежды на удачное вправление головки

бедра — как закрытое, так и открытое

— не оправдываются.

Поэтому таким больным выполняются

паллиативные вмешательства для

стабилизации сустава, ликвидации

контрактур и устранения патологических

симптомов.

В зависимости от характера оперативного

вмешательства у пациентов

разных возрастных групп используют

соответствующие реабилитационные

программы. Большое значение имеет

диспансерное наблюдение, особенно

в периоды «толчков» роста.