40. Повреждение сухожилий. Способы соединения, тактика лечения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ

20.1. Виды повреждений

сухожилий

Повреждения сухожилий могут

быть открытыми или закрытыми. Закрытые

повреждения, т. е. без повреждения

кожи, называют подкожными.

Эти разрывы характерны для сухожилий

разгибателей.

Подкожный разрыв сухожилия может

наступить в результате резкого

мышечного сокращения или от удара

тупым предметом.

Открытое повреждение сухожилий

чаще наблюдается при резаных и рубленых

ранах и может сочетаться в этих

случаях с повреждениями костей, сосудов

и нервов.

При полном разрыве конец сухожилия,

связанный с мышцей, смещается

(«ускользает») по ее ходу. Со временем

на нем образуется утолщение,

нередко спаянное с сухожильным влагалищем.

Диагноз повреждения сухожилия

ставится на основании нарушения

функции соответствующей мышцы,

деформации в ее области.

Оперативное восстановление функции

мышцы при полном разрыве сухожилия

может осуществляться подшиванием

сухожилия, связанного с

мышцей, к кости в месте прежнего

прикрепления или в новом месте, пластикой

сухожилия (тендопластика)

или его сшиванием. Тактика определяется

локализацией и уровнем повреждения,

а также временем, прошедшим

с момента травмы. Чаще всего

концы сухожилия сшивают.

Общий алгоритм диагностики и

лечения повреждений сухожилий аналогичен

таковому при повреждении

мышц (см. рис. 19.1).

Шов сухожилия должен отвечать

следующим требованиям:

• быть простым и легко выполнимым;

• крепко удерживать концы сухожилия

в положении адаптации и не допускать

его разволокнения;

• не создавать препятствий для

скольжения в сухожильном влагалище;

• минимально нарушать кровоснабжение

сухожилия.

В ряде случаев для восстановления

сухожилия можно использовать узловые

и П-образные швы.

Наибольшие требования предъявляются

к швам, накладываемым в пределах

сухожильных влагалищ пальцев

кисти. Некоторыми хирургами эта зона

называется «мертвой», или критической,

потому что сшивание в ней сухожилий

дает наихудшие результаты.

Швы, разработанные специально

для восстановления сухожилий, можно

разделить на три группы:

• внутриствольные неснимаемые

адаптирующие швы;

• проксимальные блокирующие

швы и трансфиксация сухожилий;

• удаляемые (вытягиваемые) швы.

В н у т р и с т в о л ь н ы е н е с н и м

а е м ы е а д а п т и р у ю щ и е ш в ы

с у х о ж и л и й . Почти весь шов проходит

внутри сухожилия. Снаружи нить

остается только в местах вкола и вы-

кола. В качестве шовного материала используют

тонкую капроновую, лавсановую

или шелковую нить. Для наложения

шва используют атравматиче-

ские иглы.

Значительной прочностью отличается

шов Кюнео (рис. 20.1, а). Основ20.2.

Виды швов сухожилий

188

ным его недостатком является то, что

он приводит к резкому нарушению

кровоснабжения сухожилия и потому

неблагоприятно влияет на процесс

регенерации.

К наименее травматичным внутри-

ствольным швам относится шов Розова

(рис. 20.1, б). Нить проводят через

сухожилие в поперечном направлении.

Затем из дополнительных вколов оба

конца нити проводят параллельно волокнам

сухожилия к срезу. После аналогичного

проведения другой нити

через второй отрезок сухожилия нити

завязывают. Шов Розова позволяет хорошо

адаптировать концы поврежденного

сухожилия и не нарушает его

кровоснабжения, однако не выдерживает

большой нагрузки и легко прорезывается,

в связи с чем этот шов

целесообразно сочетать с проксимальным

блокирующим швом.

П р о к с и м а л ь н ы е б л о к и р у ющи

е швы. Назначение проксимальных

блокирующих швов — временно

компенсировать тягу мышц и

разгрузить место повреждения сухожилия

на период его сращения. Проксимальные

блокирующие швы накладывают

вне зоны повреждения на отре-

после срастания сухожилия их удаляют.

Блокирующий шов по Беннелю

(рис. 20.2, а) проводят несколькими

стяжками через проксимальный (связанный

с мышцей) конец сухожилия.

Шов фиксируют дополнительной нитью

для последующего извлечения,

концы которой выводят на кожу в проксимальном

направлении. Концы нити

самого шва выводят дистально через

кожу и фиксируют при помощи пуговицы

в состоянии натяжения проксимального

конца сухожилия. После заживления

повреждения сухожилия

блокирующий шов отсекают от пуговицы

и извлекают с помощью дополнительной

нити.

При наложении блокирующего

шва по Пугачеву (рис. 20.2, б) стяжки

проводят в поперечном направлении

через проксимальный, связанный

с мышцей, отдел сухожилия.

Концы нити выводят в разные стороны

на кожу и фиксируют на пуговицах.

Т р а н с ф и к с а ц и я — временная

фиксация сухожилия через мягкие ткани

к кости, отвечающая тем же задачам,

что и блокирующие швы. Примером

трансфиксации может быть

методика Бстеха (рис. 20.2, в), при

которой с помощью инъекционной

иглы, проведенной через кожу, проксимальный

отдел сухожилия фиксируют

к кости. Тем самым достигают

расслабления сухожилия в месте разрыва.

При трансфиксации по методу

Вредена (рис. 20.2, г) напряжение шва

устраняют с помощью двух игл, проведенных

через кожу и сухожилия с

обеих сторон повреждения.

Проксимальные блокирующие швы

и трансфиксацию обычно дополняют

адаптирующими швами на поврежденные

концы сухожилия.

У д а л я е м ы е ( в ы т я г и в а е мые)

швы накладывают на поврежденные

концы сухожилия, а после заживления

извлекают. Удаляемые сухожильные

швы обычно выполняют

функцию адаптирующего и блокирующего

шва. Для удаляемого шва используют

тонкую проволочную или

синтетическую нить.

К удаляемым швам относят описанный

выше шов Беннеля, а также шов

Коша (рис. 20.2, д), который накладывают

так, чтобы петля каждого стежка,

проведенного через центральный

к онец сухожилия швейной иглой,

фиксировалась подкладыванием дополнительной

нити (п-п). Из проксимального

конца сухожилия нити проводят

в дистальный конец параллельно

одна другой, выводят на кожу и

укрепляют на пуговице-держалке. При

извлечении шва первой вытягивают

нить п-п.