Симптоматология аритмий и блокад сердца.

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

Ответ. Аритмии – это все нарушения, при которых изменяются функции сердца, обеспечивающие нормальную частоту, ритмичное и последовательное сокращение сердца и его отделов.

Причины аритмий.

• Органические (разрушение клеточных мембран проводящей системы или кардиомиоцитов (инфаркт миокарда, миокардит).

• Функциональные (нарушение равновесия симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца).

• Дистрофические (электролитные нарушения, воздействие лекарственных препаратов, токсинов).

Классификация.

1). Номотопные нарушения ритма.

2). Гетеротопные нарушения ритма.

3). Блокады проведения импульса.

4). Смешанные.

2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. Номотопные нарушения ритма характеризуются сохранением функции синусового узла при дисбалансе вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

• Синусовая тахикардия – это ускоренный синусовый ритм с частотой от 100 до 160 ударов в минуту. Возникает при активации симпатической либо торможении парасимпатической иннервации сердца. Жалобы на сердцебиение, одышку. Клинически проявляется частым ритмичным пульсом (100 – 160 ударов в минуту), при аускультации – «маятникообразный ритм». На электрокардиограмме – нормальный синусовый ритм (наличие зубца Р, одинаковый интервал R-R) с частотой от 100 до 160 ударов в минуту.

• Синусовая брадикардия – это замедленный синусовый ритм с частотой от 40 до 60 ударов в минуту. Возникает при активации парасимпатической или торможении симпатичесой нервной системы. Клинически – редкий пульс (40 – 60 ударов в минуту), ускоряющийся при физической нагрузке. На ЭКГ – нормальный синусовый ритм с частотой 40 – 60 в минуту.

• Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм с эпизодами чередования бради- и тахикардии. Возникает в результате действия рефлекса Геринга – Байера, либо угнетения функции синусового узла. Клинически проявляется неритмичным пульсом и неритмичными тонами сердца, при этом ритм нормализуется при вдохе и задержке дыхания. На ЭКГ нормальный синусовый ритм с неодинаковым интервалом R-R. Для диагностики необходимо 5 кардиоциклов, снятых подряд. Измеряем минимальный и максимальный интервал R-R в секундах. При СА их разность больше или равна 0,15 секунд.

3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе.

Ответ. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага). Относятся к гетеротопным нарушениям ритма. По локализации очага различают предсердные и желудочковые экстрасистолы. Клинически проявляются чувством «толчков», «перебоев» в работе сердца. Пульс и тоны сердца неритмичные, нерегулярные. На электрокардиограмме различают:

• Предсердные экстрасистолы. Им предшествует деформированный зубец Р, комплекс QRS шириной не более 0,1 секунды, после него следует неполная компенсаторная пауза. Неполная компенсаторная пауза: расстояние от зубца R нормального комплекса до R экстрасистолы и от нее до следующего нормального R меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

• Желудочковые экстрасистолы. Им не предшествует зубец Р, комплекс QRS шириной более 0,1 секунды, дискордантное (т.е.разнонаправленное расположение зубцов R и Т, полная компенсаторная пауза. Под полной компенсаторной паузой понимают ситуацию, когда расстояние от зубца R нормального комплекса до зубца R экстрасиситолы и ло следующего R нормального комплекса больше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь.

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

Ответ. Аритмии – это все нарушения, при которых изменяются функции сердца, обеспечивающие нормальную частоту, ритмичное и последовательное сокращение сердца и его отделов.

Причины аритмий.

• Органические (разрушение клеточных мембран проводящей системы или кардиомиоцитов (инфаркт миокарда, миокардит).

• Функциональные (нарушение равновесия симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца).

• Дистрофические (электролитные нарушения, воздействие лекарственных препаратов, токсинов).

Классификация.

1). Номотопные нарушения ритма.

2). Гетеротопные нарушения ритма.

3). Блокады проведения импульса.

4). Смешанные.

2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. Номотопные нарушения ритма характеризуются сохранением функции синусового узла при дисбалансе вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

• Синусовая тахикардия – это ускоренный синусовый ритм с частотой от 100 до 160 ударов в минуту. Возникает при активации симпатической либо торможении парасимпатической иннервации сердца. Жалобы на сердцебиение, одышку. Клинически проявляется частым ритмичным пульсом (100 – 160 ударов в минуту), при аускультации – «маятникообразный ритм». На электрокардиограмме – нормальный синусовый ритм (наличие зубца Р, одинаковый интервал R-R) с частотой от 100 до 160 ударов в минуту.

• Синусовая брадикардия – это замедленный синусовый ритм с частотой от 40 до 60 ударов в минуту. Возникает при активации парасимпатической или торможении симпатичесой нервной системы. Клинически – редкий пульс (40 – 60 ударов в минуту), ускоряющийся при физической нагрузке. На ЭКГ – нормальный синусовый ритм с частотой 40 – 60 в минуту.

• Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм с эпизодами чередования бради- и тахикардии. Возникает в результате действия рефлекса Геринга – Байера, либо угнетения функции синусового узла. Клинически проявляется неритмичным пульсом и неритмичными тонами сердца, при этом ритм нормализуется при вдохе и задержке дыхания. На ЭКГ нормальный синусовый ритм с неодинаковым интервалом R-R. Для диагностики необходимо 5 кардиоциклов, снятых подряд. Измеряем минимальный и максимальный интервал R-R в секундах. При СА их разность больше или равна 0,15 секунд.

3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе.

Ответ. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага). Относятся к гетеротопным нарушениям ритма. По локализации очага различают предсердные и желудочковые экстрасистолы. Клинически проявляются чувством «толчков», «перебоев» в работе сердца. Пульс и тоны сердца неритмичные, нерегулярные. На электрокардиограмме различают:

• Предсердные экстрасистолы. Им предшествует деформированный зубец Р, комплекс QRS шириной не более 0,1 секунды, после него следует неполная компенсаторная пауза. Неполная компенсаторная пауза: расстояние от зубца R нормального комплекса до R экстрасистолы и от нее до следующего нормального R меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

• Желудочковые экстрасистолы. Им не предшествует зубец Р, комплекс QRS шириной более 0,1 секунды, дискордантное (т.е.разнонаправленное расположение зубцов R и Т, полная компенсаторная пауза. Под полной компенсаторной паузой понимают ситуацию, когда расстояние от зубца R нормального комплекса до зубца R экстрасиситолы и ло следующего R нормального комплекса больше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. Пароксизмальные тахикардии – приступы учащенного сердцебиения правильного ритма с частотой от 140 до 220 в минуту. Источником является гетеротопный очаг возбуждения в предсердиях либо желудочках. Клинически проявляется приступом сердцебиения с ЧСС более 140 в минуту, гемодинамическими расстройствами (слабость, головокружение, одышка в покое, гипотония, возможен коллапс, либо аритмогенный шок). Приступ проходит либо внезапно, спонтанно, либо под воздействием вагусных проб (Вальсальвы, массаж каротидного синуса). На ЭКГ при наджелудочковой тахикардии – правильный ритм, деформированный зубец Р, узкий комплекс QRS (до 0,1 сек). При желудочковой – правильный ритм, отсутствие зубца Р, комплекс QRS шире 0,1 сек, с дискордантными зубцами.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ.

• Трепетание предсердий – эктопический правильный ритм из гетеротопного очага в предсердиях (до 300 импульсов в минуту) в сочетании с функциональной АВ блокадой. Возникает внезапно, ритм правильный, тоны ритмичные. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, одинаковый интервал R-R, наличие волн F в диастолическую паузу. Волны F отражают возбуждение и сокращение предсердий. Их лучше видно в отведениях III, aVF, V1. Определяем количество волн и количество следующих за ними желудочковых комплексов. Если на 3 волны F приходится 1 желудочковый комплекс, то диагностируем трепетание предсердий типа 3:1 (и т.д.).

• Мерцание предсердий – это хаотичные и нескоординированные возбуждения и сокращения отдельных участков предсердий, за которыми следуют хаотичные сокращения желудочков. В предсердиях возникает от 350 до 700 эктопических очагов, каждый из которых передает импульсы на желудочки. Поскольку АВ узел не пропустит более 160 – 200 импульсов, то на желудочки попадают не все импульсы, а по закону случайной выборки, хаотично. Выделяют мерцательную аритмию постоянную и пароксизмальную (приступы на фоне нормального ритма). Клинически – сердцебиение, нерегулярный, неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца, звучность I тона в разные систолы разная. Возможен дефицит пульса. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, неодинаковый интервал R-R, наличие волн f в диастолическую паузу. Лучше всего эти волны видны в отведениях aVF, V1.

• Мерцание и трепетание желудочков относится к агональному ритму. Это хаотичное и нескоординированное сокращение отдельных участков желудочков с частотой от 200 до 500 в минуту. Желудочковые комплексы имеют вид синусоиды, зубцы невозможно идентифицировать. Клинически – картина остановки кровообращения (отсутствие сознания и пульса на сонных артериях).

6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. АВ – блокады – это нарушение проведения импульса из предсердий на желудочки через АВ узел. Выделяют 3 степени АВ-блокад.

• АВ блокада 1 степени – замедление проведения импульса через АВ узел. Диагностируется только по удлинению интервала P-Q более 0,20 сек.

• АВ блокада 2 степени. Нарушение, при котором не все импульсы проходят на желудочки. В результате этого не за каждым зубцом Р следует желудочковый комплекс. По количеству проведенных комплексов выделют блокады типа 4:3, 2:1, 3:1 и т.д. Характеризуется неправильным ритмом сердца, в случаях далекозашедшей блокады – явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности. Выделяют 3 типа АВ блокады II степени.

- Блокада Самойлова-Венкебаха – прогрессирующее удлинение интервала P-Q с выпадением одного из комплексов QRS.

-Блокада Мобица – одинаковый интервал P-Q с выпадением одного комплекса QRS.

-Далекозашедшая блокада – нарушение, при котором с предсердий на желудочки проводится менее 50% импульсов (блокады типа 2:1, 3:1, 4:1 и более).

• АВ блокада III степени (полная АВ блокада). Нарушение, при котором полностью прекращается проведение импульсов с предсердий на желудочки через АВ узел. При этом предсердия сокращаются в своем ритме (проявляется наличием зубца Р), а желудочки сокращаются от водителя ритма 2-го или 3-го порядка с ЧСС от 20 до 60 в минуту. При этом ЧСС не увеличивается в ответ на изменение положения тела или физическую нагрузку. Клинические проявления – брадикардия, прогрессирование сердечной недостаточности, приступы МЭС. При аускультации – «пушечный» тон Стражеско. Возможна артериальная гипертензия (вторичная, гемодинамическая). На ЭКГ – правильный ритм с ЧСС 20 – 60 в минуту, но нет связи между предсердным зубцом Р и комплексами QRS, иногда они сливаются.

7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь.

Ответ. Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса (МЭС) – это эпизоды потери сознания с судорогами, самопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Возникает на фоне полной АВ блокады, когда водитель ритма 2-го или 3-го порядка внезапно прекращает работу, возникает асистолия (клиническая смерть). Сознание и пульс на сонных артериях отсутствует. Помощь – мероприятия по сердечно – легочной реанимации, экстренная транспортировка больного в ближайшее ЛПУ.

Клинические методы обследования больных с заболеванием желудка и 12перстной кишки: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия.