Инфузионно-трансфузионной терапии (итт) при акушерских кровотечениях

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений необходимо учитывать:

1. Состояние пациентки до возникновения кровотечения (нормальное течение беременности или на фоне патологии).

2. Волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние.

3. Степень участия компенсаторно-приспособительных реакций на кровопотерю.

4. Влияние инфузионно-трансфузионных сред на волемические, реоло­гические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние, что зависит от состава растворов.

Выбор объемозамешаюших и других инфузионных сред должен зави­сеть от их фармакологических свойств и, в первую очередь, от отсутствия прямого отрицательного действия на первичный и вторичный гемостаз, кото­рые есть у декстранов и гидроксиэтилкрахмалов при превышении рекомен­дуемых максимальных доз.

Для восполнения кровопотери используются 3 группы инфузионных сред:

1. Солевые кровезаменители;

2. Коллоидные растворы;

3. Инфузионные антигипоксанты.

Соленые (кристаллоидные) кровезаменители

Солевые кровезаменители по величине осмолярности разделяются на гипотонические, изотонические и гипертонические, а также по составу - на простые и сложные.

Гипотонические растворы - 5 % раствор глюкозы и декстрозы, ди- соль, ацесоль.

Изотонические растворы - 0,9 % раствор хлорида натрия, растворы Рингера, мафусоль, ионостерил, трисоль, плазма-Лит.

Гипертонические растворы - 7,5 % раствор хлорида натрия, 20 и 40 % рас­творы глюкозы, 10, 20,40 и 50 % растворы глюкостерила, раствор Рингера-Локка.

Простые растворы - содержащие один ион, например, 0,9 % раствор хлорида натрия. Растворы калия, кальция, магния относятся к корригирующим. Сложные растворы - содержащие два и более ионов:

• раствор Рингера (натрий, калий, кальций, гидрокарбонат);

• раствор Рингер-лактат (натрий, калий, кальций, магний, лактат натрия);

• трисоль (натрий, калий, гидрокарбонат);

• дисоль (натрий, ацетат);

• лактасол (калий, натрий, кальций, магний, ацетат);

• хлосоль (калий, натрий, ацетат);

• ионостерил (натрий, калий, кальций, магний);

• калий-магний аспарагинат (калий, магний, аспарагинат);

• плазма-Лит (натрий хлорид, натрий глюконат, натрий ацетат, кадий хлорид, магний хлорид). Выпускается в двух формах - на 5 % растворе глю­козы и без глюкозы.

Преимущества_кристаллоидных растворов:

• нормализуют электролитный состав плазмы;

• обладают буферной активностью в отношении кислотно-щелочного равновесия за счет лактат/ацетата;

• минимальный риск аллергических реакций;

• не влияют на гемостаз;

• не реактогенны к большинству медикаментов;

• относительно дешевы. Недостатки кристаллоидных растворов:

• низкий плазменный объемозамешающий эффект;

• большой риск гипергидратации;

• риск формирования отеков;

• риск возникновения гипертермии.

В случае акушерских кровотечений, особенно на фоне гестоза, пред­почтительны кристаллоидные растворы, содержащие магний.

Коллоидные объем ошмещаю щи е растворы

Естественные:

• свежезамороженная плазма;

• растворы альбумина (10 и 20 %), в том числе высокоочищенный - Плазбумин 20.

Синтетические коллоидные объемозамещающие растворы

Производные желатина:

• желатиноль;

• гелофузин (последнее поколение производных желатина).

Положительные свойства гелофузина:

• отсутствие расстройств в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза даже при объеме инфузии более 4000 мл/ч;

• мягкий диуретический эффект;

• отсутствие отрицательного влияния на функцию почек.

Отрицательные свойства гелофузина;

• относительно высокий риск анафилактоидных реакций;

• негативное влияние на систему иммунитета;

• не уменьшают симптомов «капиллярной утечки» у больных с гесто- зом и сепсисом, так как имеют малую молекулярную массу.

Декстраиы

Среднемолекулярные - полиглюкин, макродекс, лонгастерил-70.

Низкомолекулярные - реополиглюкин, реомакродекс, лонгастерил-40.

Не используются в большинстве стран из-за доказанного отрица­тельного влияния на звенья гемостаза.

Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

Высокомолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 450 кДа) - стабизол, плазмастерил.

Среднемолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 200 кДа) - инфукол, Хаес-стерил, рефортан (10 % и 6 % растворы).

Низкомолекулярные производные ГЭК (молекулярная масса 130 кДа) - волювен, венофундин.

Комбинированные производные ГЭК (10 % Хаес-стерил на основе 7,5 % раствора хлорида натрия) - ГиперХАЕС.

Преимущества ГЭК:

• длительное время пребывания в сосудистом русле (от 4 до 8 ч);

• положительное влияние на микроциркуляцию (особенно низкомоле­кулярных ГЭК);

• минимальный риск отека тканей;

• снижение реакции системного воспалительного ответа;

• наличие эффекта «запечатывания» капилляров.

Недостатки ГЭК:

• риск объемной перегрузки;

-отрицательное влияние на гемостаз (при превышении рекомендуе­мых дозировок);

- аккумуляция в тканях;

• непостоянный эффект на функцию почек;

• риск анафилактических реакций;

• относительно высокая стоимость. Инфузионные антигипоксанты:

• мафусол;

• реамберин;

• цитофлавин.

Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии у родильниц > осложненной беременностью (масса тела около 75 кг, ОЦК около 5 л)

Мониторинг

1. Физикальное наблюдение.

2. АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, Sp02.

3. Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты.

4. Свертываемость крови.

5. Биохимия крови: глюкоза, общий белок, альбумин, билирубин, чевина.

6. КЩР, электролиты.

7. Анализ мочи.

8. Термометрия.

9. Почасовой диурез.

Лечебная тактика

Объем кровопотери < 750 мл (< 15 % ОЦК) Кристаллоиды 1000-1500 мл:

• раствор Рингера;

• раствор Рингер-лактат;

• ионостерил;

• плазма-Лит;

• мафусол;

• калий-магний аспарагинат.

Объем кровопотери 750-1500 мл (15-30 % ОЦК)

• Волювен или венофундин - 500 мл (струйно 5-10 мин);

• ионостерил - 500 мл;

• Волювен - 500 мл;

• плазма-Лит - 500 мл;

• Раствор Рингера или ацесоль - 400 мл;

• трисоль - 400-800 мл.

Объем кровопотери 1500-2000 мл (30-40 % ОЦК)

• гиперХАЕС 10 % - 250 мл струйно в течение 2-5 мин;

• ионостерил - 500 мл;

• волювен - 500 мл;

• плазма-Лит - 500 мл;

• свежезамороженная плазма - 400 мл;

• раствор Рингера, или ацесоль, или трисоль - 400 мл;

• плазбумин 20 - 100-200 мл;

• эритроцитарная масса - по показаниям (при уровне гемоглобина ни­же 70 г/л).

В случае наличия ДВС-синдрома 1I-IV стадии: контрикал 60-100 АТрЕ, или гордокс 600-1000 тыс. ЕД, или тразилол 100-300 тыс. КИЕ. При ДВС- синдроме IV степени - НовоСевн 60-120 мкг/кг.

Объем кровопотери >2000 мл (более 40 % ОЦК)

• гиперХАЕС - 250 мл струйно в течение 2-5 мин;

• ионостерил - 500 мл;

• волювен - 500 мл;

• свежезамороженная плазма - 800 мл;

• ацесоль или трисоль - 400 мл;

• эритроцитарная масса - 400 мл;

• ионостерил, или мафусол, или плазма-Лит - 500 мл;

• плазбумин 2 - 200 мл;

• раствор Рингера или Рингер-лактат - 400 мл;

• эритроцитарная масса - 400 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• криопреципитат - 10-20 доз;

• волювен - 500 мл.

При наличии клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома лечение см. выше.

Объем кровопотери свыше 1500 мл (30 % ОЦК) с продолжительно­стью более б часов

Особенность патофизиологических изменений при данной патологии - наличие дефицита внутрисосудистого, интерстициального и внутриклеточно­го секторов жидкостей. Ведущие клинические симптомы:

• олиго-анурия;

• низкие цифры ЦВД;

• низкий тургор глазных яблок;

• жажда (при наличии сознания);

• сухой в трещинах язык («сухая глина»);

• явления энцефалопатии;

• в анализах крови - возможно сгущение, гипернатриемия, гиперос- молярность.

Суть ИТТ - возмещение дефицита внутрисосудистой, интерстициаль- ной и далее - внутриклеточной жидкости:

• раствор Рингера - 800 мл;

• ионостерил или плазма-Лит- 1000 мл;

• свежезамороженная плазма - 400 мл;

• волювен - 500 мл;

• плазбумин - 100 мл;

• ацесоль или трисоль - 500 мл;

• волювен - 500 мл;

• эритроцитарная масса - 400 мл (при уровне гемоглобина ниже 70 г/л);

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии явля­ется исчезновение клинических симптомов кровопотери.