Атонические кровотечения

Атонические кровотечения возникают при полном отсутствии сократи­тельной способности матки. Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что тонус матки полностью отсутствует и миометрий не реагирует на вве­дение утеротоников. Если гипотоническое кровотечение не останавливается при ручном обследовании полости матки, то дальнейшая тактика такова:

1. Наложение швов по Лосицкой толстой кетгутовой лигатурой на зад­нюю губу шейки матки. Гемостаз обеспечивается рефлекторным сокращени­ем матки в связи с тем, что в задней губе шейки матки находится огромное количество интерорецепторов.

2. Гемостаз может быть достигнут введением тампона с эфиром в зад­ний свод влагапища.

3. При отсутствии эффекта - наложение зажимов на шейку матки: два окончатых зажима вводятся во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагапища. Маточная артерия от­ходит от подвздошной артерии в области внутреннего зева, делится на нис­ходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Перечисленные методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции, так как уменьшают объем кровопотери.

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200-1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки. Приступая к операции удаления матки, можно попробовать еше один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. Перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках матки, собственной связке яичника, в маточном отделе тру­бы. и маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если кровотечение продолжается, то эти зажимы на сосудах будут подготовитель­ными при удалении матки.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладывают электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия. Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Травмы мягких родовых путей

К травмам мягких родовых путей относят разрывы шейки матки, вла­галища, промежности.

Разрывы промежности и влагалища относятся к частым видам аку­шерской патологии; встречаются чаще, чем у 10 % рожениц. Происходят во 11 периоде родов из-за значительного растяжения влагалища и промежности.

Причинами разрывов промежности и влагалища могут быть:

• недостаточная эластичность тканей (ригидность) при наличии рубцов после родов, у первородящих старшего возраста, при высокой промежности;

• при больших размерах головки плода, быстром прорезывании её, разгибательном вставлении головки, влагалищных родоразрешающих опера­циях (наложении акушерских щипцов, вакуум-экстрации плода), гениталь- ном инфантилизме.

Степени разрыва промежности:

1. степень - разрыв задней спайки (кожи промежности и стенки влагалища);

2. степень - разрыв кожи и мышц промежности, стенки влагалища;

3. степень - разрыв промежности, стенки влагалища, наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и стенки прямой кишки.

Диагностика и оказание помощи:

• осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал для обнаруже­ния имеющихся повреждений;

• восстановление целостности мягких родовых путей с соблюдением правил асептики и техники восстановления тазового дна.

Основанием для радикального метода лечения служит наличие при­знаков геморрагического шока у родильницы, интенсивность кровотечения.

объем кровопотери, превышающий 500 мл. При кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия необходимо проводить в операционной. Наиболее частая ошибка - это запаздывание с операцией (худшие условия для ее вы­полнения). По мнению В. Снегирева, «лучше иметь живую женщину без мат­ки, чем мертвую - с маткой». Вопрос об операции удаления матки, по дан­ным В.И. Кулакова, следует поставить, если кровопотеря составила около 30 % ОЦК и кровотечение продолжается. Одним из показаний для удаления матки при кровотечении является отказ пациентки от трансфузии крови. •

Выбор оптимального объема операции при выполнении гистерэктомии целесообразно решать консультативно. Ампутация матки показана лишь то­гда, когда основную роль играет гипотонический компонент. При наличии коагулопатии следует произвести экстирпацию матки. Перед лапаротомией необходимо убедиться в отсутствии кровоточащего разрыва влагалища и шейки матки. С целью остановки продолжающегося паренхиматозного кро­вотечения, несмотря на выполненную экстирпацию матки, производят пере­вязку внутренних подвздошных артерий. Для остановки акушерского крово­течения иногда недостаточно удаления матки и лигирования подвздошных артерий ввиду большого количества функционирующих во время беременно­сти коллатералей в малом тазу.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок - клиническая категория для обозначения кри­тических состояний, связанных с острой кровопотерей. в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и по­лисистемной недостаточности. Геморрагический шок в акушерстве может возникнуть при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты, разрыве матки, гипотоническом кровоте­чении, коагулопатиях, родоразрешающих кровотечениях.

Клиническая картина геморрагического шока условно делится на две фазы:

• компенсированная фаза, при которой сознание сохранено, отмечается бледность кожных покровов, холодные на ощупь конечности, спавшиеся вены на руках, пульс слабого наполнения и напряжения, артериальное давление в нор­мальных пределах, снижение почасового диуреза, но не менее 30 мл/час;

• некомпенсированная фаза характеризуется артериальной гипотони­ей, выраженными нарушениями периферического кровообращения, сниже­нием диуреза менее 30 мл/час, вплоть до развития анурии.

Диагностика тяжести геморрагического шока основана на аналитиче­ских данных о количестве потерянной крови до первичного осмотра, показа­телях клинического анапиза крови: оценке содержания эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, водно-электролитного и белкового состава кро­ви, почасового диуреза.

Принципы лечения геморрагического шока:

• восстановление ОЦК;

• поддержание макро- и микроциркуляции;

• коррекция сопутствующего метаболического ацидоза введением 4 % раствора натрия гидрокарбоната из расчета 2 мл/кг массы тела;

• введение глюкокортикоидных гормонов (0,7-1,5 г гидрокортизона);

• поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час;

• перевод на ИВЛ;

• применение антибиотиков;

• лечение ДВС синдрома;

• адекватное обезболивание;

• поддержание сердечной деятельности.