Техника выполнения операции ручного отделения плаценты и вы­деления последа

1. Рука акушера вводится в полость матки.

2. Рука акушера находится между стенкой матки и плодными оболоч­ками. чтобы затем пилящими движениями дойти до плацентарной площадки, отделить ее от стенки матки и выделить послед.

3. Проводят осмотр мягких родовых путей и ушивают повреждения.

4. Повторно оценивают кровопотерю. Если кровопотеря до операции составляла 300-400 мл, то во время операции она увеличивается за счет трав­матических повреждений.

5. Провести возмещение кровопотери.

6. Продолжить внутривенное введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении пла­центы кровотечения нет. В современных условиях при отсутствии кровотечения наблюдение за признаками отделения плаценты продолжается в течение 30 мин после рождения плода. Если через 30 мин признаков отделения плаценты нет, то проводится операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика определяется наличием или отсутствием кровоте­чения после выполнения операции ручного отделения плаценты и выделения последа. При наступлении гемостаза необходимо оценить кровопотерю, воз­местить её и далее действовать как при нормальных родах. Дифференциальный диагноз частичного истинного приращения или плотного прикрепления пла­центы возможен только при выполнении операции ручного отделения плацен­ты и выделения последа. При плотном прикреплении плаценты возможно от­деление плаценты от подлежащей мышечной ткани, что невозможно при ис­тинном приращении плаценты. В ходе проведения операции чрезмерные уси­лия с целью отделения плаценты при истинном приращении могут привести к очень сильному кровотечению. При истинном приращении плаценты единст­венным способом остановки кровотечения является надвлагалищная ампута­ция или экстирпация матки в зависимости от расположения плаценты, акушер­ского анамнеза и других условий, при которых выполняется операция.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Чаше всего кровотечения в раннем послеродовом периоде являются продолжением осложнений родов. Основные причины - гипотоническое со­стояние матки, родовая травма, патология свертывающей системы крови.

Группу риска по кровотечениям в раннем послеродовом периоде со­ставляют женщины со слабостью родовой деятельности, крупным плодом, многоводием, многоплодием, заболеваниями крови.

Патогенез. Нарушение тромбообразования связано с выключением мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: на­рушение сократительной способности матки, нарушения в системе гемостаза, особенно на фоне экстрагенитальной патологии, заболевания крови.

Группу риска составляют женщины с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом, при беременности, осложненной гестозом, с крупным плодом, многоводием, многоплодием.

Варианты гипотонических кровотечений

1. Кровотечение сразу обильное. За несколько минут объём кровопо­тери может составить 1 л.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной спо­собности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается. Через несколь­ко минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. Постепенно, не­большими порциями увеличивается объём кровопотери, и возникает геморраги­ческий шок. При этом варианте снижается бдительность персонала, и именно он приводит чаше к летальному исходу, так как нет своевременного возмещения кровопотери. Основная операция, которая проводится при кровотечении в ран­нем послеродовом периоде - ручное обследование полости матки.

Задачи операции ручного обследования полости матки

1. Обнаружение в полости матки задержавшихся частей последа с це­лью их удаления.

2. Оценка сократительной способности матки.

3. Определение целости стенок матки.

4. Установление порока развития или опухоли матки (миома).

Последовательность выполнения операции ручного обследования по­лости матки

1. Определение объема кровопотери и оценка общего состояния женщины.

2. Дезинфекция рук врача и наружных половых органов родильницы.

3. Введение препаратов для внутривенного наркоза и введение утеротоников.

4. Введение руки акушера во влагалище и далее в полость матки.

5. Опорожнение полости матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа,

6. Определение тонуса матки и целости стенок матки.

7. Осмотр мягких родовых путей и восстановление повреждений, если таковые есть.

8. Повторная оценка состояния женщины, объёма кровопотери. При наличии показаний - возмещение кровопотери.

Последовательность действий при гипотоническом кровотечении

1. Оценить общее состояние родильницы и объем кровопотери.

2. Ввести препараты для внутривенного наркоза, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки крови и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и восстановить их целостность при наличии повреждений.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина од­номоментно ввести внутривенно струйно I мл метилэргометрина и. при не­обходимости, ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища.

9. Оценить повторно общее состояние родильницы и объем кровопотери.

10. По показаниям, провести возмещение кровопотери.