Группы риска по развитию кровотечения

Исходя из основного механизма гемостаза - мышечной ретракции, можно выделить 3 группы риска.

1. Нарушение сократительной способности матки до начала родов, вы­званное:

• аномалиями развития, воспалительными заболеваниями (эндомет­рит), опухолями (миома), дистрофическими изменениями в матке;

• перерастяжением миометрия у беременных с крупным плодом, мно- говодием, многоплодием;

• напичием экстрагенитальной патологии (эндокринной, сердечно­сосудистой, почечной и др.) у беременной.

  2. Нарушение сократительной способности матки в процессе родов возможно при:

• аномалиях родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности);

• чрезмерном применении спазмолитических препаратов;

• травматических повреждениях (матки, шейки матки, влагалища).

3. Нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты и ано­малии расположения плаценты при:

• предлежании плаценты (полном или неполном);

• преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (развивается в родах);

• плотном прикреплении плаценты и истинном приращении плаценты;

• задержке частей последа в полости матки;

• спазме внутреннего зева при отделившейся плаценте.

Кровотечения в последовом периоде обусловлены нарушением про­цессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течении последового периода родов:

• отделение плаценты;

• выделение последа.

Нарушение процесса отделения плаценты

Нарушение процесса отделения плаценты наблюдается у женщин со слабостью родовой деятельности, при плотном прикреплении и истинном приращении плаценты. Плотное прикрепление плаиенты возникает, когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Выделяют полное или неполное плотное прикрепление плаценты в зависимости от протяженности.

Истинное приращение наблюдается в тех случаях, когда ворсины про­никают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы, что иногда может стать причиной разрыва матки. Истинное приращение встречается с частотой 1:10000 ролов. Бывает полное и неполное истинное приращение плаценты в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикре­пление плаценты, то кровотечения не бывает, поскольку вся плацентарная площадка плотно прикреплена к мышечной стенке матки или врастает в нее. При частичном истинном приращении часть плаценты отделяется от стенки матки, и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться и при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а несколько долек или кусочек оболочки остаются в полости матки и препятствуют со­кращению матки.

Нарушение выделения последа

Нарушение выделения последа может быть при гипотонусе матки, спазме внутреннего зева. Причиной спазма может стать неправильное при­менение в последовом периоде средств, сокращающих мускулатуру матки.

Тактика ведения последового периода заключается в правильной оценке бесконтактных признаков отделения плаценты: удлинение пуповин- ного остатка (положительный признак Альфельда), отклонение матки вправо, вверх и уплощение её (признак Шредера), втягивание пуповины при глубо­ком вдохе (признак Довженко).

Выделение последа проводят при появлении признаков отделения плаценты физиологическим путем (для чего предлагают женщине потужить- ся). При отсутствии эффекта отделение плаценты и выделение последа про­изводят наружными приемами Абуладзе, Гентера или Креде-Лазаревича.

При возникновении кровотечения в последовом периоде необходимо установить признаки отделения плаценты. Если плацента отделилась, то не­обходимо выделить послед наружными приемами, произвести наружный массаж матки, положить лед и тяжесть на живот. Затем оценить общее со­стояние роженицы и объем кровопотери. Если плацента не отделилась, то под внутривенным наркозом и на фоне продолжающейся внутривенной ин- фузии утеротоников необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Крово­течение в последовом периоде может быть обильным. После выделения по­следа необходимо осмотреть и оценить целостность его и плацентарной тка­ни. Если кровопотеря не превышает физиологическую, то необходимо вести наблюдение за общим состоянием родильницы, продолжать введение утеро­тоников еще в течение 30-40 мин. Каждое ручное вхождение в полость матки равняется потере объёма циркулирующей крови в 1 л.

Если кровопотеря превысила физиологическую, то следует повторно оценить общее состояние родильницы и провести возмещение кровопотери:

• при кровопотере 400-500 мл ввести желатиноль, солевой раствор и окситоцин внутривенно;

• при кровопотере свыше 500 мл возникают гемодинамические нару­шения, которые вызывают необходимость инфузионной терапии.