Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка её до рождения плода, т.е. во время беременности или ро­дов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4-1,4 % наблюдений.

Классификация. До настоящего времени единой классификации преж­девременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует. В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрес­сирующую и не прогрессирующую) и полную отслойку нормально располо­женной плаценты. Не прогрессирующую отслойку плаценты иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают легкую, средней тяжести и тяжелую ПОНРП. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, ве­личина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты.

В зависимости от вида кровотечения различают три его формы;

• наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;

• внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь распола­гается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома);

- комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кро­вотечение частично видимое и частично скрытое.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам при­соединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаше всего диаг­ноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темных кровяных сгустков.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в первом периоде родов возникают боли в области матки, не совпадающие со схватками, матка между схватками не расслабляется или плохо расслабляет­ся, из половых путей выделяются кровяные сгустки. В родах ПОНРП может развиться у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью, воз­никшей на фоне гестоза, гипертонической болезни, то есть когда имеется предпосылка к патологии сосудов, в результате чрезмерной родостимуляции, когда недостаточно контролируется введение утеротоников. При постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в первом периоде родов кесарево сечение выполняется в экстренном порядке для остановки кровотечения. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо крайне редко: у повторнородящих при отсутствии нараста­ния гипоксии плода и полном раскрытии маточного зева. Для укорочения периода изгнания выполняют перинеотомию. Быстрое завершение родов возможно наложением акушерских щипцов.

При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально распо­ложенной плаценты, как во время беременности, так и во время родов, необхо­димо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера («шоковая матка») после кесарева сече­ния, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опас­ностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагу- ляции, связанной с ДВС-синдромом, и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии и удаления культи шейки матки.

Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально распо­ложенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естествен­ные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушер­ских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; в отсутст­вие условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была непол­ной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способ­ствует хорошему её сокращению.

Чтобы исключить разрывы мягких тканей родовых путей, необходим ос­мотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокрашаюшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде. При появлении позднего послеро­дового кровотечения показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза. При отсутствии эффекта производится экстирпация матки.

Профилактика ПОРНП сводится к своевременной диагностике и лече­нию гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома. Значительную роль в профилактике прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты играет правильное ведение родов, своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное вве­дение утеротонических средств.