Кровотечения, связанные с внематочной беременностью

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотече­ния, вызванного внематочной беременностью, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология. Теперь она рассматривается как акушерская патология При локализации беременности в трубном углу матки разрыв матки может симулировать клинику внематочной беременности. Необходима срочная госпитализация. В стационаре в зависимости от ситуации выполня­ется лапаротомия, выскабливание маточной трубы (при трубном аборте) или удаление маточной трубы (при разрыве маточной трубы). Возмещение кро­вопотери зависит от ее объема и состояния пациентки.

Шеечная беременность

Шеечная беременность чаще всего прерывается до 12 недель. Группу риска по развитию шеечной беременности составляют женщины, перенесшие воспалительные заболевания матки и придатков, патологию шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенной яйцеклетки, приводящая к имплан­тации не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при осмотре шейки в зеркалах. Отме­чается выраженный цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка мат­ки бочкообразной формы, со смещенным наружным зевом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры его меньше предполагаемого срока беременности. Кровотечение при шеечной беременности всегда обильное, что связано с нарушением структуры сосуди­стых сплетений матки, так как шейка матки кровоснабжается нижней ветвью маточной артерии, пудендальной артерией. Толщина мышечного слоя шейки матки значительно меньше толщины мышечного слоя тела матки, поэтому при нарушении целости сосудов шейки матки кровотечение не удается оста­новить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность изменений шейки матки зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. При установлении диагноза шеечной беременности, подтвержденного дан­ными ультразвукового исследования, нельзя проводить выскабливание по­лости матки. Кровотечение может быть остановлено исключительно путем экстирпации матки без придатков.

Пузырный занос - это своеобразное превращение ворсин хориона в многочисленные гроздевидные образования в виде пузырьков различной формы и величины. Гистологически каждый пузырек представляет собой измененную ворсину хориона: оба эпителиальных слоя ворсины пролифери- руют, строма подвергается водянистому перерождению. При электронной микроскопии определяется полиморфизм промежуточных клеток, синцити- альные клетки обильно секретируют стероидные и гонадотропные гормоны, цитоплазма их содержит много секреторных и жировых гранул. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины, перенесшие пу­зырный занос в прошлом, с воспалительными заболеваниями гениталий, на­рушениями гормональной функции яичников.

Формы пузырного заноса:

1. С частичным перерождением ворсин (развивается после разделения хориона на chorion frondosum и chorion leve).

2. С полной дегенерацией всех ворсин (возникает на ранних этапах развития плодного яйца, поэтому при нем плод всегда обречен на гибель).

При частичном пузырном заносе плод может развиваться. Наблюда­лись случаи, когда плод рождался живым.

Этиология неизвестна. Существуют две основные теории, объясняю­щие возникновение пузырного заноса. Согласно первой из них, пузырный занос развивается из-за перерождения плодного яйца. Сторонники второй теории предполагают, что возникновение пузырного заноса связано с пере­рождением децидуальной оболочки материнского организма.

Клинические симптомы пузырного заноса:

• в первые месяцы беременности кровяные выделения из матки не­значительные;

• с ростом матки выделения из половых путей усиливаются и могут быть обильными;

• отмечается быстрый рост матки, величина ее значительно больше гестационного срока;

• в кровяных выделениях из половых путей иногда можно обнару­жить пузырьки заноса;

• консистенция матки неравномерная;

• при влагалищном исследовании могут пальпироваться увеличенные в размерах яичники, так как происходят значительные дегенеративные изме­нения в ткани яичников, массивные образования лютеиновой ткани с форми­рованием кистозных полостей;

• по мере увеличения срока беременности появляются признаки гес- тоза: тошнота, рвота, отеки, атьбуминурия.

Диагностика пузырного заноса

Диагностика пузырного заноса основана на клинических симптомах. В от­личие от нормально протекающей беременности, симптомы раннего гестоза при пузырном заносе выражены значительно сильнее. Чаще всего это рвота средней или тяжелой степени. Очень рано появляются симптомы позднего гестоза: отеч­ный синдром, протеинурия. Несколько позже присоединяется гипертензия.

Подозрение на пузырный занос возникает из-за несоответствия размеров матки предполагаемому сроку беременности при влагалищном исследовании и проведении ультразвукового исследования гениталий. Необходимо определение уровня хорионического гонадотропина в крови или моче иммунологическими методами. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекаю­щей беременностью увеличивается более чем в тысячу раз.

Дифференциальный диагноз проводят с многоплодной беременностью, острым многоводием, начавшимся выкидышем.

Прогноз при пузырном заносе:

- опасен для матери и плода, особенно если имеет злокачественное течение - прорастает децидуальную ткань, мышечный слой матки, разрушает серозную оболочку и проникает в брюшную полость, вызывая перитонит. Нередко перерождается в хорионэпителиому. Смертность достигает 10 %.

Лечение пузырного заноса - только оперативное.

Кровотечение может быть остановлено только одним путем - выскаб­ливанием полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводиться обязательно под внутривенным введением утеротоников. Необходимо удалить как можно больше изменен­ной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того, чтобы вызвать со­кращение матки, и для более надежной ориентации хирурга в полости матки. Требуется максимальная осторожность во время инструментального опорож­нения полости матки, так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки вплоть до серозной оболоч­ки. При перфорации матки необходимо выполнить надвлагалищную ампута­цию матки без придатков. При закрытом маточном зеве и величине матки не более 12 недель производят расширение цервикального канала расширителя­ми Гегара и опорожнение матки кюреткой. Обязательно гистологическое ис­следование полученного соскоба. С целью своевременной диагностики хо- рионэпителиомы необходимы неоднократные повторные исследования мочи на хорионический гонадотропин в течение года. Показано проведение рент­генографии органов фудной клетки, т.к. хорионэпителиома прежде всего метастазирует в легкие. Необходим контроль за появлением ациклических кровяных выделений из половых путей, свидетельствующих о прогрессиро- вании патологического процесса. При большой величине матки и сильном кровотечении может встать вопрос о чревосечении с последующим удалени­ем матки. Лютеиновые кисты яичников исчезают самостоятельно после уда­ления пузырного заноса и не требуют оперативного лечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО II ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ, В 1 И II ПЕРИОДАХ РОДОВ

Наиболее частыми причинами кровотечений во второй половине бе­ременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, реже - разрыв матки.

Предлежание плаценты

Частота предлежания плаценты составляет 0,4-0,6 % от общего числа родов. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщи­ны, имеющие врожденную или приобретенную патологию матки: пороки развития, гипоплазию, воспалительные, дистрофические заболевания, истми- ко-цервикальную недостаточность. В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стен­ки. По передней стенке плацента располагается значительно реже. Очевидно, это обусловлено генетически, потому что передняя стенка матки подвергает­ся большим изменениям, чем задняя. Расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты возникает при прикреплении ее частично или пол­ностью в области нижнего сегмента матки. Кровотечение во время беременности при гтредлежании плаценты возникает в 34 % случаев, во время родов - в 66 %.

Возникновение предлежания плаценты связывают с нарушением нида- ционной функции трофобласта или с патологическими изменениями в слизи­стой оболочке матки, нарушающими нормальную децидуальную реакцию эн­дометрия. В первом случае из-за запоздалого появления ферментативных про­цессов в трофобласте оплодотворенная яйцеклетка не может своевременно привиться в области дна матки, приобретая имплантационную способность в нижних отделах матки, где и прививается. Во втором - из-за патологических изменений, вызванных хроническим воспалительным процессом в эндометрии, опухолями (миома матки), Рубцовыми изменениями после абортов, операций на матке (кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки), также нарушается имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Классификация. Наиболее часто используется следующая классифика­ция степеней предлежания плаценты: центральное, боковое и краевое. Может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7-8 см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плацен­ты до физиологического расположения ее в матке).

Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным, а боковое и краевое - непол­ным, или частичным.

Полное предлежание плаценты диагностируется, когда внутренний зев канала шейки матки полностью закрыт плацентой и при влагалищном иссле­довании плодные оболочки не определяются.

Частичное предлежание плаценты диагностируется, когда за внутрен­ним зевом шейки матки, наряду с плацентарной тканью находятся плодные оболочки. Степень предлежания можно точно определить при открытии ма­точного зева не менее чем на 3-4 см.

Низкое прикрепление плаценты - ситуация, при которой нижний край плаценты располагается на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева, но не захватывает область внутреннего зева.

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триме­стра беременности 50 % плаценты локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К кон­цу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в облас­ти нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное её приращение (placenta increta, или placenta percreta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс от­слойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует раз­витию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмирует­ся при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеро­довом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.