Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении у родильниц с тяжелым гестозом (масса тела около 75 кг, оцк около 5 л)

Гестоз - это прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его проницаемости, интерстициальной гипергидратаци­ей наряду с гиповолемией и внутриклеточной дегидратацией. Увеличение проницаемости капилляров приводит к отеку периваскулярных и перилимфа- тических пространств, который затрудняет отток альбуминов и воды из ин- терстициального пространства. Резко возрастает онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что и приводит к увеличе­нию внесосудистой гипергидратации вообще (системные отеки) и интерсти- циальному отеку легких, в частности.

В связи с этим проведение ИТТ у данной категории женщин следует проводить крайне осторожно, суть ИТТ отличается от описанной выше.

Объем кровопотери около 500 мл (10% ОЦК)

• волювен - 500 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Объем кровопотери 500-1000 мл (10-20 % ОЦК)

• волювен - 500 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• стабизол 6 % - 500 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• свежезамороженная плазма - 200 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл.

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

Объем кровопотери 1000-2000 мл (20-40 % ОЦК)

• гиперХАЕС - 250 мл в течение 2-5 мин;

• стабизол 6 % - 500 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• свежезамороженная плазма - 400 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• плазбумин 20-100 мл;

• ацесоль или трисоль - 400 мл;

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

• эритроцитарная масса - 400 мл;

• волювен - 500 мл.

Объем кровопотери более 2000 мл (более 40 % ОЦК)

• гиперХАЕС - 250 мл в течение 2-5 мин;

• стабизол 6 % - 500 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• свежезамороженная плазма - 400 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• эритроцитарная масса - 400 мл;

• ацесоль или трисоль - 400 мл;

Обязательная стимуляция диуреза введением эуфиллина, но-шпы, лазикса.

• плазбумин 20 - 200 мл;

• ионостерил или плазма-Лит - 500 мл;

• эритроцитарная масса - 400 мл;

• ацесоль или трисоль - 200 мл;

• волювен 500 мл.

Тромбоцитарная масса - 6-8 доз (при тромбоцитопении менее 100.1 Ох 9/л на фоне продолжающегося кровотечения).

В случае клинических и лабораторных критериев развития ДВС-синдро­ма медикаментозную терапию см. в предыдущем разделе.

Критерии эффективности ИТТ:

• прекращение судорожного синдрома;

• исчезновение или ненарастание признаков энцефалопатии;

• исчезновение или ненарастание признаков интерстициального отека легких;

• нормализация гемодинамики;

• адекватный диурез;

• исчезновение или уменьшение периферических отеков.

Профилактика кровотечений

Прогнозировать кровотечение следует по группам риска:

• экстрагенитальная патология;

• осложнения беременности;

• гестоз (хроническая стадия ДВС-синдрома);

• многорожавшие;

• крупный плод;

• многоводие;

• многоплодие;

• слабость родовой деятельности.

Для прогнозирования кровотечения в группах риска требуется обсле­дование женщин во время беременности:

• анализ крови на содержание тромбоцитов;

• определение коагуляционного потенциала крови;

• рациональное ведение родов.

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом пе­риодах осуществляется введением утеротоников в зависимости от группы риска:

• группу минимального риска составляют женщины без отягощенного соматического анамнеза. Кровотечение, возможно, связано со стрессовой ситуацией и различной реакцией организма на стресс. Профилактика крово­течения в этой группе проводится введением утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, простагландины;

• группа повышенного риска. Внутривенное введение окситоцина во втором периоде родов и в течение 30-40 мин после родов или метилэргомет- рина 1 мл (5 ME) в 20 мл физиологического раствора (5 % раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки;

• в группе большого риска необходимо сочетать внутривенное капель­ное введение окситоцина и одномоментное введение метилэргометрина. На­рушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

1. Проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и отмечают, через какое время свернется кровь).

Норма по Ли-Уайту:

• первый период 6-7 мин;

• второй период 5-6 мин;

• третий период 5 мин;

• ранний послеродовый период 4 мин.

2. Определение свертывающего потенциала на предметном стекле по методу Фолиа: на предметное стекло наносят 2-3 капли крови из пальца больной и отмечают, через сколько минут свернется кровь.

Нормы:

• первый период родов 3-5 мин;

• второй период родов 1-3 мин;

• третий период 1-3 мин.

Беременные, входящие в группу риска по кровотечениям, до начала родов должны быть обеспечены кровезамещающими препаратами и кровью.

Современные средства инфузионно-трансфузионной терапии позво­ляют воздействовать на различные звенья гемостаза. Борьба с острой кровопотерей в акушерстве должна быть комплексной, поэтапной с учетом объема кровопотери, реакции организма. Проведение её следует осуществлять с ла­бораторным и клиническим контролем.

Правильно поэтапно проведенная инфузионно-трансфузионная тера­пия при острой массивной кровопотере в ряде случаев позволяет избежать наиболее радикального и крайне нежелательного способа остановки кровоте­чения - удаления матки. Таким образом, проблема акушерских кровотечений заключается в их успешной профилактике, рациональном лечении и своевре­менном переходе на хирургические методы остановки кровотечения при про­должающемся кровотечении и безуспешности консервативных мероприятий по его остановке. Одним из методов профилактики акушерских кровотечений на современном этапе является разумный подход к проведению кесарева се­чения, так как наиболее часто массивные кровотечения наблюдаются при абдоминальном способе родоразрешения.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Роженица С., 32 лет, переведена в родильное отделение из отделения патологии беременности, где находилась в течение 20 дней по поводу вне­запно повторяющихся кровяных выделений из половых органов в ночное время, не сопровождающихся болью. Тридцать минут назад, вместе с нача­лом родовой деятельности, появились незначительные кровяные выделения из половых путей. Беременность сроком 36 недель.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве болела скарлатиной, взрослой - бронхитом.

Менструации с 12 лет, продолжительностью 3 дня, через 4 недели, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Беремен­ность шестая. Первая беременность закончилась физиологическими родами, три последующие - артифициальными абортами без осложнений, пятая - самопроизвольным выкидышем в сроке беременности 16 недель.

По поводу настоящей беременности состоит на диспансерном учете в женской консультации с 10 недель. В сроке 33 недели беременности ночью во время сна внезапно началось кровотечение. Бригадой скорой помощи бе­ременная была доставлена в родильное отделение, где кровотечение трижды повторялось с интервалом 3-5 дней. Каждый раз оно было кратковременным, по 7-10 мин, но с увеличивающейся кровопотерей - 50-70-100 мл.

Объективно. Телосложение правильное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Температура - 36,6 °С, пульс - 86 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 110/60; 110/65 мм рт.ст. Со стороны внут­ренних органов патологических отклонений не выявлено. Отеков нет.

Живот увеличен за счет беременности, окружность - 96 см, высота стояния дна матки - 38 см. Положение плода продольное, в области дна мат­ки пальпируется баллотирующая крупная часть округлой формы. Предлежа­щая часть плода - крупная, неправильной формы, подвижная высоко над вхо­дом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается справа выше пупка, 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки средней силы, через 5-6 мин по 30-35 с. Воды не изливались, выделения из половых путей кровяные в небольшом количестве. Размеры таза: 25-28-30-20 см.

При развернутой операционной бережно произведен осмотр с помо­щью зеркал и влагалищное исследование.

Данные влагалищного исследования. Во влагалище находятся сгустки крови. Слизистая влагалища и шейки матки без видимых патологических изменений. Шейка матки укорочена до 0,5 см, цервикальный канал пропуска­ет свободно 2 пальца, полностью перекрыт толстой, губчатой тканью с шеро­ховатой поверхностью, плодные оболочки не определяются. Мыс не достига­ется. После влагалищного исследования кровотечение усилилось, кровопоте­ря достигла 400 мл и продолжается.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, обусловливающие кровотечение при беременности и во время родов.

4. Какую опасность для матери представляет данная акушерская ситуация?

5. Тактика ведения родов.