Кровотечением считают кровопотерю, превышающую 500 мл. По мнению Е.А. Чернухи (1999), такое деление во многом условно, посколь­ку реакция женского организма на кровопотерю зависит от общего со­стояния, наличия анемии, её выраженности, от массы тела женщины и др. Определенная толерантность женского организма на кровопотерю объяс­няется тем, что при нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, увеличение объема циркулирующей крови на 30-60 % (1-2 л), увеличение сердечного выброса.

Классификация акушерских кровотечений

Кровотечения в первом триместре беременности

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

• самопроизвольные выкидыши;

• пузырный занос;

• шеечная беременность:

• полипы цервикального канала;

• рак шейки матки.

Кровотечения во второй половине беременности

Основные причины кровотечений:

• предлежание плаценты;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрыв матки.

Кровотечения в родах

Кровотечения в первом периоде родов: -разрыв шейки матки;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрыв матки.

Кровотечения во втором периоде родов:

• разрывы мягких родовых путей;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрыв матки.

Кровотечения в третьем периоде родов:

• разрывы мягких родовых путей;

• частичное плотное прикрепление плаценты;

• ущемление последа;

• частичное истинное приращение плаценты.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде:

• задержка частей последа;

• разрыв матки;

• варианты гипотонических кровотечений;

• атонические кровотечения;

• пороки развития матки;

• опухоли матки.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

Отсроченные акушерские кровотечения

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца:

• «ложные менструации»;

• псевдоэрозии;

• полипы;

• рак шейки матки;

• травмы влагалища;

• варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца:

• самопроизвольные выкидыши;

• прервавшаяся внематочная беременность;

• шеечная беременность;

• пузырный занос.

«Ложные менструации» - это появление скудных непродолжительных кровяных выделений из половых путей в ранние сроки беременности в те дни, когда должна быть обычная менструация вне беременности. Причины неясны.

Тактика: госпитализация, создание физического, психоэмоциональ­ного и полового покоя. Проведение терапии, направленной на пролонгирова­ние беременности: назначение седативных препаратов, чистых гестагенов, спазмолитиков, витаминов.

Кровоточащая псевдоэрозия шейки матки

Псевдоэрозия - патология влагалищной части шейки матки, характери­зующаяся в начальной стадии дистрофией и десквамацией многослойного плос­кого эпителия с последующим развитием на эрозированной поверхности цилин­дрического эпителия. Псевдоэрозия выявляется у 10-15 % женщин, обративших­ся к врачу-гинекологу. Кровяные выделения при псевдоэрозии незначительные, часто - контактные. Для уточнения диагноза необходимо провести осмотр шей­ки матки при помощи зеркал, кольпоскопическое и цитологическое исследова­ния, обследование на инфекции, передающиеся половым путем. Дифференци­альный диагноз проводят с начавшимся абортом и раком шейки матки.

Тактика: проведение консервативного лечения (местного). При про­должающейся кровоточивости необходима биопсия шейки матки с после­дующим гистологическим исследованием.

Кровоточащие полипы шейки матки

Полипы слизистой оболочки шейки матки занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов шейки матки. На­блюдаются чаще у женщин старше 40 лет.

Диагноз полипа шейки матки устанавливается во время осмотра шейки матки при помощи зеркал: из цервикального канала за пределами наружного зева виден полип на длинной ножке или на широком основании, плотной или мягкой консистенции, бледно-розового, белесоватого цвета, а при вторичных изменениях - красного или багрово-синюшного цвета. Поверхность полипа может быть блестящей гладкой или неровной, что зависит от соотношения между железистым и фиброзным компонентами.

Тактика: госпитализация беременной. Проведение полипэктомии с последующим гистологическим исследованием удаленного полипа.

Выскабливание цервикального канала во время беременности проти­вопоказано.

Рак шейки матки

Рак шейки матки у беременных встречается редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет. В анамнезе практически всегда имеют место фоновые заболевания шейки матки. Факторами риска для развития рака шейки матки являются: большое количество родов и абортов в анамнезе, частая смена половых партнеров.

Рак шейки матки, как правило, диагностируется при осмотре шейки матки при помощи зеркал, который должен проводиться дважды - при по­становке беременной на диспансерный учет и при выдаче декретного отпус­ка. Рак шейки матки имеет вид экзофитных (напоминающих цветную капус­ту) или эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки).

Тактика: госпитализация. При больших сроках беременности прово­дится оперативное родоразрешение с последующей расширенной экстирпа­цией матки. Удаление матки при небольших сроках беременности проводит­ся с согласия женщины. Консервативные методы остановки кровотечения при раке шейки матки исключены.

Травмы влагалища и кровотечение из варикозно расширенных вен

Кровотечения, связанные с травмами влагалища, могут быть вызваны ме­ханическими или химическими факторами. При травмах влагалища показаны неотложные мероприятия (остановка кровотечения, восстановление целостности влагалища). Нарушение целостности варикозно расширенных вен влагалища также сопровождается кровяными выделениями из половых путей.

Самопроизвольные выкидыши

Диагностика основана на определении вероятных (задержка менструации, появление прихотей, набухание молочных желез, появление молозива) и досто­верных (увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что де­лает матку подвижной в области перешейка, асимметричность матки) признаков беременности, подтвержденных ультразвуковым исследованием гениталий.

При самопроизвольном прерывании беременности схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей становятся ведущими симптомами. Самопроизвольные выкидыши характеризуются поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, не­полный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагно­стика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменений шейки матки.

При угрожающем выкидыше боль внизу живота носит ноющий или тупой характер. При влагалищном исследовании шейка матки не изменена.

При начавшемся выкидыше кровотечение умеренное, боли внизу жи­вота носят схваткообразный характер, шейка матки слегка укорочена, наруж­ный зев приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по ос­тановке кровотечения не требуется. Необходима госпитализация, создание покоя. В стационаре решается вопрос о сохранении беременности. С целью пролонгирования беременности применяют седативные препараты, спазмо­литики, гестагены. Если женщина не заинтересована в пролонгировании бе­ременности, то производят инструментальное опорожнение полости матки.

Аборт в ходу характеризуется обильным кровотечением, боли носят схваткообразный характер. Общее состояние женщины зависит от величины кровопотери. При бимануальном исследовании: шейка матки укорочена, цер- викальный канал проходим для одного пальца. Необходима срочная госпита­лизация. В стационаре выполняется выскабливание полости матки. Возме­щение кровопотери зависит от ее объема и состояния пациентки.

При неполном самопроизвольном аборте кровяные выделения из по­ловых путей темные, со сгустками, могут быть значительными. Все это со­провождается схваткообразными болями внизу живота. При бимануальном исследовании: в цервикальном канале определяется плацентарная ткань, час­ти плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1,5-2 пальца. Неотложная помощь заключается в вы­скабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца, возмещении кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо выскабливание полости матки - для того, чтобы удостовериться в отсутствии остатков плодного яйца.