Основные патогенетические механизмы хобл

(взаимно дополняют друг друга)

1. воспаление – ведущее первичное звено патогенеза, ответственное за формирование бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, системных проявлений. Особенности: воспаление захватывает все легочные структуры, неуклонное прогрессирование болезни, ведущее к ХДН – главный признак заболевания. Доказательства: увеличение числа клеток воспаления и их активация (CD8 лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы), увеличение продукции медиаторов воспаления (IL-8, TNFa, LTB4), оксиданты; нарушение баланса протеазы/антипротеазы; колонизация микроорганизмами.

2. мукоцилиарная дисфункция: гиперсекреция бронхиальной слизи, редукция мукоцилиарного транспорта, повреждение слизистой.

3. структурные изменения: гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток, гипертрофия слизистых желез, гипертрофия гладкой мускулатуры, фиброз воздухоносных путей, разрушение альвеол.

4. обструкция воздухоносных путей: нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам, потеря эластической тяги, спазм гладкой мускулатуры.

5. системные (внелегочные) механизмы: гипотрофия, снижение индекса массы тела, повреждение скелетных мышц (слабость, гипотрофия).

Основная теория патогенеза - оксидативный стресс

Источниками оксидантов являются:

1. сигаретный дым – 90%

2. производственные поллютанты

3. клетки воспаления – нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, эозинофилы

4. инфекции усиливают приток и активацию фагоцитирующих клеток легких.

Механизм действия оксидантов:

1. оксиданты инактивируют антипротеазы, что ведет к повышению легочной концентрации эластазы

2. прямое токсическое воздействие на ключевые легочные структуры

3. опосредуют множество процессов, ведущих к ХОБЛ:

   • повышают продукцию высокомолекулярной слизи и повреждают функцию ресничек

   • стимулируют образование тромбоксана

   • снижают активность сурфактанта

   • повреждают фибробласты и др.

Каково же состояние антиоксидантной защиты на этом фоне?

Повреждение актиоксидантной системы касается ферментного и неферментного ее звеньев. Главными составляющими ферментного звена являются СОД, инактивирующая радикалы кислорода; каталаза и глутатион-редокс система (глютатион - водорастворимый трипептид, присутствующий в высокой концентрации во всех клетках, особенно в жидкости покровного эпителия легких), инактивирующая перекиси водорода и гидроперекиси, превращаясь в восстановленный глютатион.

Поражение легочных структур происходит в 4 последовательные стадии.

1. Ситуация угрозы: при длительном воздействии на слизистую оболочку бронхов факторов:

• экологической агрессии производственного и бытового характера (курение - более 800 ядовитых и раздражающих веществ, которые перекрывают действие других агрессивных факторов внешней среды; пассивное курение, загрязнение окружающей среды химическими веществами и пылевыми частицами, неблагоприятные климатопогодные факторы, низкий социально-экономический статус),

• аденовирусная инфекция, вирусно-бактериальные ассоциации;

• дефицит витамина С;

• на фоне генетической предрасположенности (гиперчувствительность бронхов, семейная предрасположенность, группа крови, патология носоглотки, нарушение носового дыхания, пол, возраст, низкая масса тела при рождении, нарушение обмена веществ),

• принадлежность к мужскому полу

• недостаточности местных факторов защиты - секреторного иммуноглобулина А, лизоцима, лактоферина,

• нарушения в системе протеазы/антипротеазы (дефицит ингибитора протеаз - а1-антитрипсин)

 атипичный воспалительный ответ (универсальная реакция воздействия всех известных факторов риска) - захватывает все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальную (перибронхиальную) ткань и альвеолы (все легочные структыры)

↓

массивный приток нейтрофилов в дистальные отделы респираторной системы

↓ ↓

провоспалительные медиаторы (хемотаксис) кислородные радикалы

вазоактивные простагландины катионные белки

нейтрофильные эластазы активные формы кислорода (АФК)

β-глюкоронидаза

↓

инактивация а₁-антипротеазного ингибитора

↓

- разрушение структурных элементов альвеол и формирование эмфиземы

- нарушение реологических свойств (соотношения золь/гель) слизи

- гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя, бокаловидно-клеточная гиперплазия эпителия  нарушение соотношения бокаловидных клеток к реснитчатому эпителию в пользу первых  гиперпродукция слизи; метаплазия реснитчатого эпителия в плоский, в обнаженном матриксе оголяются рецепторы к бактериям

- лимфогистиоцитарная инфильтрация собственной пластинки СО бронхов

↓

бронхиальный секрет густеет, прилипает к стенке бронха (гипер- и дискриния), колонизация микрофлоры, обитающей в ВДП и приобретающей особо патогенные свойства после вирусной инфекции

↓

мукоцилиарная недостаточность, раздражение ирритативных рецепторов

↓

Утренний кашель (как следствие гиперсекреции мокроты или после физических упражнений, в холодное и сырое время года) - начало II стадии.

Утренний кашель носит защитный характер - эвакуирует содержимое, накопившееся за ночь. Гиперсекреция мокроты перекрывает просвет мелких бронхов, что приводит к нарушению проходимости бронхов - бронхообструкции, которая усугубляется воспалительным отеком СО и нередко бронхоспазмом

↓

Кашель становится приступообразным, малопродуктивным.

Под действием протеаз лейкоциты мокроты разрушаются, из них выделяются внутриклеточные протеазы, основной из которых является эластаза.

↓

Аутолиз эластичного каркаса бронхов и альвеол.

↓

деструкция межальвеолярных перегородок (это основа для возникновения эмфиземы  нарушение вентиляционно-перфузионных отношений на уровне межальвеолярных перегородок). Буллезные участки не способны к газообмену.

↓

Уменьшение поверхности газообмена. Сосудистая сеть в этих участках

редуцируется. Пролиферация миофибробластов (гипертрофия гладкой мускулатуры).

↓

Ш Период - развернутой клинической картины. Компенсация дыхания осуществляется за счет усиленной работы дыхательной мускулатуры.

↓

повышение энергозатрат дыхания

С увеличением продолжительности болезни одышка становится более выраженной и постоянной

↓

утомляемость дыхательной мускулатуры

↓

прогрессирующая дыхательная недостаточность

↓

IV Фаза облигатных осложнений:

1) Эмфизема

2) хроническое легочное сердце

3) Легочная гипертензия

4) острая или хроническая ДН

5) вторичная полицетемия

6) застойная сердечная недостаточность

7) пневмония

8) спонтанный пневмоторакс, пневмомедиатинум.