Клиника.

Тяжесть и выраженность клинических симптомов чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает бессимптомно, например лекарственный, когда его единственное проявление состоит в нарушении биохимических проб печени. Если они имеются, то довольно однотипны вне зависимости от этиологии и механизмов развития. В основе формировании клинических симптомов лежать три фактора:

7. избыточное поступление элементов желчи в кровь;

8. уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;

9. воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальцы.

При регургитации желчи в кровь могут появиться кожный зуд различной интенсивности (в результате задержки экскреции желчных кислот в желчь), желтуха и, при длительном существовании холестаза, ксантоматоз (ксантомы, ксантелазмы), темная моча. Системные проявления: острая почечная недостаточность, развитие острых язв и эрозий в желудке, кровотечения, повышенный риск развития эндотоксемии и септических осложнений. При хроническом холестазе значительно повышается уровень общих липидов в сыворотке крови, особенно общего холестерина, что связано с усилением его синтеза и регургитацией холестерина желчи в кровоток. Другим следствием нарушенного образования и/или экскреции желчи является нарушение процессов всасывания в тонком кишечнике. Недостаток желчных солей и желчных кислот в кишечнике приводит к нарушению эмульгирования пищевых жиров с развитием стеатореи, мальдигестии, диареи и, в конечном итоге, мальабсорбции с симптомами дефицита жирорастворимых витаминов А (гиперкератоз кожи, куриная слепота), Д (остеомаляция, остеопороз, переломы), Е (мышечная слабость), К (геморрагический синдром). Длительно сохраняющийся холестаз приводит к развитию билиарного цирроза, портальной гипертензии, печеночной недостаточности. Возможно развитие желчнокаменной болезни. Если холестаз не разрешается, то через 3-5 лет формируется цирроз печени с развитием асцита, отеков и печеночной энцефалопатии.

Диагностика.

Для разграничения внутри- и внепеченочного холестаза необходим тщательно собранный анамнез, объективное и инструментальное обследование. Для механической обструкции с развитием желчной гипертензии характерны боли в животе, пальпируемый желчный пузырь, стойкая ахолия кала, отсутствие визуализации желчного пузыря и надстенотическое расширение желчных протоков при УЗИ (диаметр общего желчного протока более 5 мм).

Лихорадка может явиться симптомом холангита.

Для выявления внутри- или внепеченочного холестаза проводят холесцинтиграфию с иминодиуксусной кислотой, меченой технецием (HIDA).

Высокоинформативный метод - магнитно-резонансная холангиография (эвакуаторная способность, нарушение оттока желчи, связанные с механическим препятствием в билиарной системе и спазмом сфинктера Одди). В связи с инвазивностью метода, сложностью технического проведения и высоким риском развития осложнений у детей ретроградная панкреатохолангиография применяется лишь в случаях недостаточной информативности других методов.

Биохимические проявления синдрома холестаза характеризуются повышением уровня холестерина, фосфолипидов, α₂- и β-фракции липопротеидов низкой плотности и особых Х-липопротеидов, общего билирубина и его фракций, желчных кислот и ферментов-маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, γ-глутамилтранспептидазы, в моче - билирубин и уробилиноген.

Лечение патогенетическое и симптоматическое.

Основные направления лечения:

• Воздействие на причинный фактор (эффективно при подпеченочной механической желтухе, при алкогольном и лекарственном холестазе отмена препаратов и воздержание от приема алкоголя далеко не всегда разрешают холестаз)

• Восстановление нарушенного механизма транспорта желчи от базолатеральной мембраны гепатоцита до кишечника

• Купирование клинических симптомов

Комплексное лечение синдрома холестаза включает:

1. диета с учетом плохого растворения жиров и жирорастворимых витаминов. При наличии стеатореи ограничить животные жиры, включить продукты, содержащие триглицериды со средней и короткой длиной цепи (кокосовое масло). Дробное питание до 5-6 раз в сутки. Детям раннего возраста - сбалансированные смеси «Хумана ЛП+ТСЦ», «Клинутрен-Юниор»; с 3-х лет - «Пептамен», «Клинутрен».

2. высокоактивные ферменты типа Креон, Панцитрат в каждый прием пищи

3. минеральные воды слабощелочные в теплом дегазированном виде (Славянская, Ессентуки 4, магнийсодержащая вода Донат-Магний).

4. заместительная терапия жирорастворимыми витаминами и микроэлементами

5. симптоматическая: для уменьшения кожного зуда

   Препарат для уменьшения зуда	Доза
   Холестирамин	4-16 г/сут
   Урсодеоксихолевая кислота	10-15 мг/кг/сутки однократно перед ночным сном 12-24 мес.
   Адеметионин	10-15 мг/кг/сутки
   Фенобарбитал	10-15 мг/кг/сутки
   Налоксон	20 мг/сутки

6. фототерапия, плазмаферез

7. желчегонные средства с гипохолестеремической, гепатопротективной, антиоксидантной активностью (урсодеоксихолевая кислота, хофитол и т.д.).

8. трансплантация печени