31 Билет

Внутренние болезни — область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления болезней внутренних органов и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Определение понятий «здоровье» и «болезнь». Здоровье и болезнь - различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической и социальной.

Для здоровья характерны: а) анатомическая и функциональная целостность организма, т.е. отсутствие повреждений; б) достаточная приспособляемость живого существа к окружающей среде; в этом отношении важны количественные показатели: так же как отмечают тяжесть заболевания, так же оценивают и слабое или крепкое здоровье, которое измеряется величиной морфофункциональных резервов органов и систем, точностью регуляций функций, состоянием гомеостаза и др.; в) хорошее самочувствие (однако нужно помнить, что такой субъективный признак, как эйфория, не исключает наличия болезни).

Болезнь представляет собою анатомические и функциональные нарушения в результате действия патогенного или чрезвычайного раздражителя и ответные, как правило, защитные изменения, направленные на устранение происшедших повреждений Существующая классификация внутренних болезней определяется двумя основными признаками: происхождением болезни и местом поражения (локализацией).

В соответствии с этим различают следующие группы болезней:

1) болезни с вполне определенной, этиологией делятся по этиологическому принципу, например острые и хронические. инфекционные заболевания, равмы и т.д.; нередко необходимы указания на главное место поражения, например сифилис печени;

2) болезни, различающиеся «по органам» (по локализации), особенно если этиология неясна или не имеет большого практического значения, например язвенная болезнь желудка, цирроз печени, колит, панкреатит и т.д.

3) болезни, при которых ведущее значение имеет патогенез, а не причина, которая может быть неизвестна, например аллергические заболевания;

4) болезни, объединенные, совершенно особыми, морфофункциональными свойствами, – опухоли.

Различают следующие причины болезней:

1) механические (закрытые и открытые травмы, сотрясения и т.п.;

2) физические (высокая или низкая температура,; электрический ток, свет, радиация);

3) химические (промышленные токсичные вещества и др.);

4) биологические (действие микробов, вирусов, проникших в организм, и их токсинов);

5) психогенные;

6) генетические (наследственные).

Общие сведения о диагностике заболеваний. Учение о методах распознавания болезней носит название диагностики.

Диагностика (от греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки; различают diagnosis morbi — обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aegroti — определение индивидуальных особенностей организма больного.

Классификация диагнозов:

1. По степени обоснованности:

1) предварительный

2) окончательный

3) предположительный (гипотетический)

2. По методу постановки:

1) по анологии

2) путем исключения

3) путем наблюдения

4) по лечебному эффекту

5) по результату вредного воздействия лечения

6) при операции

3. По сроку постановки:

1) доклинический

2) ранний

3) поздний

4) ретроспективный

5) посмертный

Диагностика как научная дисциплина направлена на изучение трех основных разделов:

методов наблюдения и исследования больного (врачебная диагностическая техника);

диагностического значения патогенеза признаков болезни или симптомов (семиология);

особенностей мышления при распознавании заболевания (общая методика диагноза).

Раздел диагностики, занимающийся выявлением и описанием признаков болезни, получил название семиотика (от греч. semejon — признак).

**

причины - панктеатит, опух, муковиз

диспепсия, стеаторея, потеря азота более 2,0г сут.

***

Недостаточность митрального клапана

Этиология

Различают органическую и "относительную" недостаточность митрального клапана.

В первом случае имеется стойкое органическое поражение самого клапанного аппарата в виде деформации и укорочения створки;

Во втором - выраженные изменения створок клапанов отсутствуют, при этом неполное замыкание митрального клапана и попадания части крови из левого желудочка в левое предсердие (регургитация) является следствием:

1) пролабирования в полость предсердия створки;

2) нарушения тонуса капиллярных мышц;

3) органическое заболевание сердца - расширение полости левого желудочка ("митрализация") при заболеваниях, ведущих к поражению этого отдела сердца.

Относительная недостаточность митрального клапана не является пороком в обычном смысле этого слова.

Причиной органической недостаточности митрального клапана (НМК) является ревматизм (до 75% случаев), значительно реже - атеросклероз, бактериальный эндокардит.

Патогенез.

Во время систолы левого желудочка (ЛЖ) часть крови возвращается в левое предсердие (при неполном смыкании створок митрального клапана), которое расширяется и гипертрофируется.

Во время диастолы из переполненного левого предсердия (ЛП) в ЛЖ поступает большее, чем в норме, количество крови, что приводит к его переполнению и растяжению. ЛЖ должен работать с повышенной нагрузкой, вследствие чего возникает его гипертрофия, которая не бывает значительной, т.к. сопротивление току крови из желудочка в аорту не увеличено. Нарушение внутрисердечной гемодинамики, обусловленные пороком, длительное время компенсируются мощным ЛЖ.

В дальнейшем при снижении сократительной функции ЛЖ в нем повышается диастолическое давление, что в свою очередь ведет к повышению давления в левом предсердии (ЛП). Повышенное давление в ЛП приводит к увеличению давления в легочных венах, а последнее вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол малого круга (рефлекс Китаева). Спазм артериол повышает давление в легочной артерии, в связи, с чем возрастает нагрузка на ПЖ, которому приходится сокращаться с большой силой, чтобы изгнать кровь в легочный ствол. Т.к. при этом типе легочной гипертонии значительного подъема давления в легочной артерии не наступает, гиперфункция, и гипертрофия ПЖ не достигают значительной степени.

В дальнейшем прогрессирующее поражение миокарда ПЖ приводит к развитию застойных явлений в большом круге кровообращения.

Изолированная НМК встречается не часто, лишь у 2% умерших от различных пороков. Значительно чаще ИМК сочетается со стенозом митрального отверстия (СМО), а также с пороками аортального клапана. Соотношение мужчин и женщин, страдающих изолированной митральной недостаточностью - 3: 2 (Wood, 1969)

Клиническая картина

В стадии компенсации больные могут выполнять значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб. При снижении сократительной функции левого желудочка и развитии легочной гипертонии ("венозной") больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиения. При нарастании застойных явлений могут возникать одышка в покое и приступы сердечной астмы. У части больных появляется кашель, сухой или с отделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При снижении сократительной функции правого желудочка наблюдаются боли в правом подреберье, а также более или менее выраженные отеки ног. Более часто, чем у больных митральным стенозом, наблюдаются ноющие, давящие, колющие боли в области сердца, не всегда связанные с физической нагрузкой.

Внешний вид больных обычно не меняются. При выраженной митральной недостаточности и нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения может отмечаться акроцианоз, вплоть до наличия типичного facies mitralis.

Осмотр и пальпация области сердца, при выраженной регургитации позволяют выявить "сердечный горб" (следствие значительной гипертрофии и дилатации ЛЖ), а также усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализирующийся в V межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

При перкуссии - смещение границы относительной сердечной тупости влево и вверх, смещение ее вправо наблюдается при выраженной тотальной недостаточности.

При аускультации:

1. Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие обусловлено нарушением механизма захлопывания митрального клапана;

2. Акцент II тона на легочной артерии;

3. Трехчленная мелодия работы сердца на верхушке, III тон возникающий вследствие того, что увеличенное количество крови, поступающее в левый желудочек, вызывает усиленные колебания его стенок. Протодиастолический ритм галопа;

4. Наиболее характерным симптомом является систолический шум, выслушиваемый над верхушкой сердца и возникающий вследствие прохождения волны регургитации. При положении больного на левом боку (с задержкой дыхания в фазе выдоха после предварительной физической нагрузке) аускультативная симптоматика становится более четкой, а место наилучшего выслушивания смещается, ближе к передней и даже средней подмышечной линии. Шум проводится в левую подмышечную область (если регургитация происходит по задней комиссуре) или вдоль левого края грудины (если регургитация происходит по передней комиссуре).

Рентгенологическое исследование: при выраженной митральной недостаточности выявляется отчетливое увеличение ЛЖ и ЛП, в связи, с чем наблюдается смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса.

ЭКГ признаки гипертрофии ЛП "Pmitrale" P I, II, a VI -увеличивается и ЛЖ в зависимости от стадии НМК.

ФКГ при записи с верхушки сердце в выраженных случаях порока амплитуда I тона значительно уменьшается: I тон может сливаться с систолическим шумом. Интервал Q - I тон может быть увеличен до 0,07-0,08 (N 0,04-0,06) в результате увеличения давления в ЛП и некоторого запаздывания захлопывания створок митрального клапана.

На низкочастотном канале при записи ФКГ с верхушки сердца определяется III тон сердца. Интервал между II и III тоном должен быть не менее 0,12 с (II - III тон 0,12 - 0,18 с). Это очень важный признак для дифференциации III тона и "тона открытия" клапана, наблюдаемого при митральном стенозе. Трехчленный ритм.

ЭхоКГ - позволяет обнаружить увеличения полости ЛП, увеличение амплитуды сокращения межжелудочковой перегородки.

Осложнение. Сердечная астма и кровохарканье при НМК наблюдается не часто. Мерцания предсердий выявляется у 1/3 больных, преимущественно старше 50 лет. Тромбоэмболические осложнения встречаются реже, чем при митральном стенозе.

****