22 Билет

Пал;2а5 !

Поверхностная пал#пация при заболеваниях печени мо&ет выявит# зону болезненности в

области правого подребер#я и эпигастрал#но области. Hсобенно сил#ная локал#ная болез-

ненност# да&е при легком прикосновении к передне брю.но стенке в зоне проекции

&елчного пузыря наблюдается при остром холецистите и &елчно колике. При хроническом

холецистите обычно определяется ли.# легкая или умеренная болезненност# в так называе-

мо точке &елчного пузыряK она соответствует проекции его дна на переднюю брю.ную

стенку и в норме в бол#.инстве случаев локализуется непосредственно под право реберно

дуго по нару&ному краю право прямо мы.цы &ивота.

Пал#пацию печени проводят по методу Hбразцова-?тра&еско. Принцип метода заклю-

чается в том! что при глубоком вдохе ни&ни кра печени опускается навстречу пал#пирую-

щим пал#цам и затем! натыкаяс# на них и соскал#зывая с них! становится ощутимым. Bз-

вестно! что печен# вследствие непосредственно близости к диа"рагме обладает наибол#.е

дыхател#но подви&ност#ю среди органов брю.но полости. ?ледовател#но! при пал#па-

ции печени активная рол# принадле&ит ее собственно дыхател#но подви&ности! а не

пал#пирующим пал#цам! как во время ощупывания ки.ечника.

Пал#пацию печени и &елчного пузыря производят в поло&ении бол#ного стоя или ле&а

на спине $однако в отдел#ных случаях прощупывание печени облегчается при поло&ении

бол#ного на левом бокуN при этом печен# под де ствием силы тя&ести выходит из подребе-

р#я! и тогда легче прощупат# ее ни&непередне кра %. Прощупывание печени и &елчного

пузыря производят по общим правилам пал#пации! причем бол#.е всего обращают внима-

ние на переднени&ни кра печени! по сво ствам которого $контуры! "орма! болезненност#!

консистенция% судят о "изическом состоянии само печени! ее поло&ении и "орме. 6о мно-

гих случаях $особенно при опущении или увеличении органа%! кроме края печени! которы

пал#паторно мо&но проследит# часто от левого подребер#я до правого! удается прощупат# и

верхнепереднюю поверхност# печени.

Bсследующи садится справа рядом с кроват#ю на стул или на табурет лицом к исследуе-

мому! кладет ладон# и четыре пал#ца лево руки на правую поясничную област#! а бол#.им

пал#цем лево руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу! что способствует при-

бли&ению печени к пал#пирующе право руке и! затрудняя рас.ирение грудно клетки во

время вдоха! помогает усилению экскурси правого купола диа"рагмы. \адон# право руки

кладут пла.мя! слегка согнув пал#цы! на &ивот бол#ного непосредственно под реберно ду-

го по среднеключично линии и слегка надавливают кончиками пал#цев на брю.ную стен-

ку $рис. 88<! а). После тако установки рук исследуемому предлагают сделат# глубоки

вдохN печен#! опускаяс#! сначала подходит к пал#цам! затем их обходит и выскал#зывает из-

Fсли в брю.но полости имеется бол#.ое скопление &идкости! печен# так&е прощупы-

вают с помощ#ю толчкообразной баллотир57)ей пальпации. )ля этого правую руку со

слегка согнутыми kk-kV пал#цами устанавливают внизу право половины &ивота! перпен-

дикулярно предполагаемому ни&нему краю печени. ?омкнутыми пал#цами право руки на-

носят толчкообразные удары по брю.но стенке и передвигают в направлении снизу вверх

до ощущения плотного тела печени! которая при ударе пал#цев сначала отходит в глубину

брю.но полости! а затем ударяется в них и становится ощутимо $симптом @плавающе

л#динкиA%.

'олезненност# характерна для воспалител#ного пора&ения печени с переходом воспали-

тел#ного процесса на капсулу печени или для растя&ения ее $например! при застое крови в

печени вследствие сердечно недостаточности%. Печен# здорового человека! если она до-

ступна пал#пации! имеет мягкую консистенциюN при гепатитах! гепатозе! сердечно де-

компенсации она более плотная. Hсобенно плотна печен# при ее циррозе $при этом кра ее

остры ! а поверхност# ровная или мелкобугристая%! опухолевом пора&ении - мно&ест-

венных метастазах рака $в этих случаях иногда поверхност# печени грубобугристая соответ-

ственно поверхностно располо&енным метастазам! а ни&ни кра неровны %! при амилоидо-

зе. Bногда удается пропал#пироват# сравнител#но небол#.ую по размерам опухол# или эхи-

нококковую кисту. 6ыстояние ни&него края увеличенно печени определяется по отно.е-

нию к реберно дуге по право передне подмы.ечно ! право окологрудинно и лево

окологрудинно линиям. )анные пал#пации уточняют представления о размерах печени! по-

лученные методом перкуссии.

_елчны пузыр# в норме не прощупывается! так как он мягок и практически не выступа-

ет из-под края печени. >о при увеличении &елчного пузыря $водянка! наполнение камнями!

рак и др.% он становится доступным пал#пации. Прощупывание пузыря ведут в том &е поло-

&ении бол#ного! что и пал#пацию печени. >аходят кра печени и непосредственно под ним

у нару&ного края право прямо мы.цы производят по правилам прощупывания само пе-

чени пал#пацию &елчного пузыря. \егче всего его мо&но обнару&ит# при дви&ении пал#-

цев поперечно оси &елчного пузыря. _елчны пузыр# пал#паторно определяется в виде гру-

.евидного тела различно величины! плотности и болезненности в зависимости от харак-

тера патологического процесса в нем самом или в окру&ающих его органах $например! уве-

личенны мягкоэластически пузыр# при закупорке общего &елчного протока опухол#ю -

признак Курвуаз#е-7ер#еN плотнобугристы пузыр# при новообразованиях в его стенке!

при переполнении камнями! при воспалении стенки и др.%. Vвеличенны пузыр# подви&ен

при дыхании и совер.ает маятникообразные дви&ения. Подви&ност# &елчного пузыря

утрачивается при воспалении покрывающе его брю.ины - перихолецистите. При холеци-

стите и &елчнокаменно болезни резкая болезненност# и ре"лекторное напря&ение мы.ц

передне брю.но стенки в области правого подребер#я затрудняют пал#пацию.

Hписанная методика пал#пации печени и &елчного пузыря наиболее проста! удобна и

дает наилуч.ие резул#таты. 7рудност# пал#пации и в то &е время сознание! что тол#ко она

позволяет получит# ценные данные для диагностики! заставляли искат# наилуч.и метод

пал#пации. Предло&ены различные приемы! сводящиеся главным образом к разнообразным

поло&ениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отно.ению к

бол#ному. Hднако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и &елчного

пузыря не имеют. )ело не в разнообразии приемов! а в опыте исследующего и систематиче-

ском проведении им плана исследования брю.но полости в целом.

Захарьина - резкая боль при надавливании или покалачивании.

Василенко - резкая боль при поколачивании

Менделя -

Мерфи - Усиление болевой чувствительности

Кера - прерывание дыхания при глубоком вдохе

Лепене - на высоте вдоха при ударе ребром ладони.

**

Классификация шумов.

В зависимости от происхождения различают два вида шумов: