12 Билет

Осмотр области сердца и периферических сосудов.

У людей с астеническим телосложением в V-межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, в области верхушки сердца, можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию - верхушечный толчок.

Пульсация слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область - так называемый сердечный толчок (гипертрофия правого желудочка).

При осмотре артерии, при недостаточности клапана аорты можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий - "пляска каротид". При этом изредка синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмическое покачивание головы - симптом Мюссе. Этот симптом получил название Альфреда Мюссе по имени известного французского поэта, страдавшего аортальным пороком сердца с выраженным симптомом кивания головы.

Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.

При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение как при общем венозном застое, так и при местных нарушениях оттока крови из вен. При затруднении оттока через воротную вену коллатерали, связывающие систему воротной вены с полыми, располагаются вокруг пупка, образуя "голову медузы" (caput Medusae), и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в систему верхней и нижней полых вен.

В области шеи можно видеть пульсацию яренных вен - венный пульс(пол и отр).

Резко выступающие и извитые артерии - при ГБ и АтероС.

Свойства артериального пульса.

Пульсом называются ритмические колебания артерии, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерии к эластическому напряжению и спадению.

V - пульсовой волны от 4 до 13 м/с.

V - кровотока 0,5 м/с.

Сфигмография. Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются в виде кривой (сфигмограммы) аппаратом - сфигмографом.

o ритм,

o частота,

o напряжение,

o наполнение,

o величина понятие, объединяющее такие

свойства, как наполнение и напряжение.

o форма.

При аортальной недостаточности пульс скорый, высокий, большой - pulsus celer, altus, magnus.

Parvus, tardus et rarus - медленный, малый и редкий (при сужении устья аорты).

Дикротический пульс (pulsus dicroticus) (увеличивается дикротическая волна) встречаются при лихорадке и инфекционных заболеваниях. При пальпации пульса определяется вторая волна (дикротическая), которая в норме не прощупывается.

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сокращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

**

В клинической картине выделяют три стадии:

1. Стадия начала болезни. Начинается остро. Среди полного здоровья внезапно появляется озноб, повышение температуры до 39-40 с. Присоединяются колющие боли в грудной клетке, головная боль, сухой кашель, общая слабость. К концу 1-го - началу 2-го дня кашель усиливается, появляется мокрота с примесью крови ("ржавая"). Состояние тяжелое. Дыхание поверхностное, ЧДД 30-40 в минуту, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Перкуторно - притуплено-тимпанический звук над пораженным участком легкого, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание (часто с бронхиальным оттенком), начальная крепитация (crepitatio index), шум трения плевры.

2. Стадия разгара болезни. Перкуторно над зоной поражения - тупой звук, пальпаторно - резкое усиление голосового дрожания, Аускультативно - исчезновение крепитации, усиление бронхофонии, бронхиальное дыхание, сохраняется шум трения плевры.

3. Стадия разрешения. При перкуссии - вновь притуплено-тимпанический звук, Аускультативно - крепитация разрешения (crepitatio redux), при отхождении влажной мокроты выслушиваются влажные звучные хрипы.

Патологоанатомическая картина

1. Стадия прилива 12 часов - 3 суток - происходит быстрое образование фибринозного экссудата

2. Стадия красного опеченения - 1-3 суток (помимо фибрина, обнаруживается большое количество эритроцитов)

3. Стадия серого опеченения 2-6 суток (наблюдается распад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов). Во 2-ой и 3-ей стадиях ткань легкого становится плотной , безвоздушной, несколько напоминающей по структуре печень, что нашло отражение в названии этой стадии - стадия опеченения или гепатизации.

4. Стадия разрешения - происходит восстановление нормальной структуры легочной ткани.

Объективные критерии:

o рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях

o микробиологическое исследование:

- окраска мазка по Грамму

- посев мокроты с количественным определением

КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам

o клинический анализ крови.

Основные симптомы при острой пневмонии:

А. Жалобы:

1. кашель (сухой или с выделением мокроты);

2. боли в боку (усиливающиеся при дыхании и кашле);

3. одышка;

4. кровохарканье;

5. озноб, чувство жара;

6. общая слабость, головная боль.

Б. Выявляемые при физикальном обследовании больного:

1. отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

2. усиление голосового дрожание и бронхофонии на стороне поражения;

3. укорочение перкуторного звука над воспалительным очагом;

4. изменение дыхания (бронхиальное, жесткое, ослабленное);

5. появление патологических шумов (шум трения плевры), влажных хрипов и крепитации;

6. одышка;

7. цианоз;

8. снижение АД, тахикардия, изменение пульса;

9. возможные признаки сердечной недостаточности.

Основные синдромы при острых пневмониях

А. Синдром общих воспалительных изменений:

1. повышение температуры тела;

2. чувство жара, озноб;

3. изменения острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличение СОЭ, фибриногена, гаптоглобина, a 2- и b - глобулинов, появление СРБ);

Б. Интоксикационный синдром:

1. общая слабость;

2. головные боли;

3. снижение аппетита;

В. Синдром воспалительных изменений в легочной ткани:

1. укорочение перкуторного звука;

2. усиление голосового дрожания и бронхофонии;

3. изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное);

4. появление влажных хрипов;

5. характерные рентгенологические данные (инфильтрация);

6. появление мокроты (с элементами воспаления).

Г. Синдром вовлечения других органов и систем:

1. изменения сердечно-сосудистой системы;

2. изменения желудочно-кишечного тракта;

3. изменения со стороны почек;

4. изменения центральной нервной системы.

***

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является симптомокомплексом, развивающимся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экстреторной и инкреторной деятельности почки. В результате нарушается поддержание гомеостаза внутренней среды, что проявляется изменением всех обменных процессов: водно-электролитного, углеводного и липидного. Вследствие этого развиваются патологические процессы в сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной и других системах.

Различают скрытый период ХПН, при гибели менее 50% нефронов.

- изогипостеиурия

- проба на очищение (Реберга) - начальные нарушения реабсорбции почечными канальцами и фильтрации в клубочках.

Первые клинические признаки ХПН у больных появляются при гибели 75% нефронов:

1) появляется и прогрессирует азотемия

2) никтурия

3) нарастает изогипостенурия (уд. вес от 1,009 до 1,011 )

4) проба Реберга - более выраженные нарушения реабсорбции и клубочковой фильтрации

5) повышается в крови уровень остаточного азота, мочевины, креатина, индикана.

6) уремический запах изо рта,

7) тошнота, рвота (уремический гастрит),

8) поносы (уремический колит).

9) развивается тяжелый стоматит, гингивит, паротит,

10) отмечается мучительный зуд кожи.

11) за счет общей интоксикации нарушается память, сон, появляется утомляемость, тупая головная боль, затем развивается сонливость и апатия, нарушается зрение.

12) резко нарушается обмен веществ: больные худеют, вследствие дистрофии и изменяются функции печени, костного мозга, возникает токсическая уремическая анемия, обычно сопровождаемая лейкоцитозом, лейкоцитопения.

13) наблюдается склонность к кровотечениям (из носа, ЖКТ, мочевыводящих путей, матки), возникают кожные геморрагии,

14) развивается метаболический анурез.

Выделяют три стадии ХПН

креатинин ммоль/л фильтрация

I А Латентная Норма - Норма -

Б до 0,18 до 50% от должн.

II А Азотемическая 0,19-0,44 20-50%

Б 0,45-0,71 10-20%

III А Уремическая 0,72-1,24 5-10%

Б 1,25 и выше ниже 5% от должного

Лечение:

- диета с ограничением белка до 20-25 г/сутки

- водно-солевой режим. Количество потребляемой жидкости должно равняться диурезу за предыдущие сутки + дополнительно 300мл.

NаСl - при ХДГ - 3-5 г, при ХП - 8-10г.

- При снижении диуреза и задержке жидкости у больных с ХПН рекомендуется длительное применение мочегонных средств. Фуросемид 100-500-1000 мг в сутки. Альдактон и триалетерен опасны из-за гиперкалиемии.

- Коррекция ацидоза - используют 1,3 - 3 - 5% р-р натрия бикарбоната в кол-ве 150 - 300 мл

- Часто при уремии выявляются фосфорно-кальциевые нарушения. Гиперкальциемия и гиперфосфатемия назначают глюконат кальция совместно с витамином Д

С целью снижения фосфора назначают алюминия гидроокись (Альмагель) несколько недель

- Коррекция гипертонии Допегит, антагонисты кальция (например, кордилин-ретард, Norvasc).

- При желудочной недостаточности - строфантин

- Коррекция анемии - переливание крови, андрогены с железом

- Антибактериальная терапия (пенициллин, ампициллин, линкомицин, эритромицин)

- Диализ

- Гемофильтрация

- Перитониальный диализ

- Пересадка почки.

****

Штанге - вдохнуть и задержать. N=40-60сек

Генча - Задержать на выдохе = 30сек.

Вотчала Тиффно = Форсированный выдох за 1с / ЖЕЛ.

ПНЕВМОТАХОМЕТРИЯ

используется для определения максимальной объемной скорости (мощности) выдоха и вдоха (Мвыд и Мвд)

Мвыд - 5 л/сек, Мвд - 4,5 - 5 л/сек

Анализируя значение фактической ЖЕЛ и Мвыд и Мвд можно судить о характере нарушений ФВД:

Рестриктивный тип: ЖЕЛ - значительно снижена;

Мвыд - N

Обструктивный тип: ЖЕЛ - N, Мвыд значительно

снижен

Смешанный тип: v ЖЕЛ, v Мвыд.